中山市宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者人乳頭瘤病毒感染及亞型分布研究

符麗華 羅小婉 羅燕艷 孫佳星 林鈺葉 米賢軍

1.廣東省中山市博愛醫(yī)院婦科，廣東中山528403；2.廣東省中山市博愛醫(yī)院病理科，廣東中山528403

宮頸癌是一種常見的婦科惡性腫瘤，我國2018年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，子宮頸癌新發(fā)病例約10.20 萬人，死亡人數(shù)達(dá)3.04 萬人，防控形勢依然嚴(yán)峻[1-2]。高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）的持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素，臨床證實(shí)通過接種預(yù)防性HPV 疫苗可有效降低高危HPV 感染及宮頸癌前病變的發(fā)生。但由于HPV 基因型多達(dá)上百種，且不同地區(qū)的高危型HPV 亞型感染及分布有差異，故美國ASCCP 協(xié)會(huì)2015 年將HPV 檢測納入宮頸癌初篩項(xiàng)目[3-4]。因此針對高危致癌性HPV 感染進(jìn)行篩查檢測、風(fēng)險(xiǎn)管理與疫苗接種是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵[5]。故了解區(qū)域HPV 型別及感染狀態(tài)，有助于當(dāng)?shù)夭块T制定宮頸癌防治策略，該研究對中山市的HPV 亞型感染狀態(tài)及分布特征進(jìn)行分析，旨在為HPV 疫苗在中山市的應(yīng)用提供流行病學(xué)參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年10 月至2020 年7 月在中山市博愛醫(yī)院2756 例HPV 陽性患者，含參加中山市兩癌篩查人群作為研究對象，宮頸疾病病理診斷結(jié)果將患者分為宮頸炎組（n=34）、單純HPV 感染組（n=702）、LSIL 組（n=1564）、HSIL 組（n=425）及宮頸癌組（n=31）。所有患者來源于中山市，年齡35～65歲，平均（46.84±8.14）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中山市常住婦女，年齡≥18 歲；②已婚或有性生活史；③HPV 檢測陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過HPV 疫苗接種；②有精神疾病史或認(rèn)知功能障礙者；③有自身免疫性疾病者；④妊娠期女性；⑤既往接受過治療的宮頸病變及宮頸癌者。該研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.3 檢測方法

① HPV 分型檢測。收集宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本，置于HPV 專用保存液中，采用美國Hologic 公司的APtima HPV E6/E7mRNA 檢測試劑盒及Panther 全自動(dòng)分子診斷儀器進(jìn)行HPV 檢測，檢測包括14 種高 危 型HPV 病 毒：HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66，68。②病理學(xué)診斷。依照常規(guī)組織病理學(xué)標(biāo)本處理宮頸組織樣本，由2 名或以上病理醫(yī)師進(jìn)行組織學(xué)診斷。按照《WHO 女性生殖系統(tǒng)腫瘤》[6-7]，病理診斷為宮頸炎、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamou intraepithelial lesion，LSIL）、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamou intraepithelial lesion，HSIL）和宮頸癌。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)HPV 亞型分布（HPV16、18 及其他型）及感染類型（單一感染、雙重感染及多重感染）；②分析不同病理分組的HPV16 型、18 型及其他高危型HPV 感染率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，使用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較使用SNK-q檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

各組的性伴侶人數(shù)、懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但各組在年齡及初次性生活年齡上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，初次性生活年齡由高到低依次為宮頸炎組、單純HPV 感染組、LSIL 組、HSIL 組及宮頸癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組一般資料比較（±s）

表1 各組一般資料比較（±s）

注：B 與A 比較，aP ＜0.05；C 與A 比較，bP ＜0.05；D 與A 比較，cP ＜0.05；E 與A 比較，dP ＜0.05

組別 年齡（歲） 初次性生活年齡（歲） 性伴侶人數(shù)（人） 懷孕次數(shù)（次） 生產(chǎn)次數(shù)（次）宮頸炎組（n=34）A 50.56±9.07 24.15±3.30 1.24±0.43 2.68±1.15 1.82±0.72單純HPV 感染組（n=702）B 47.09±8.42a 23.05±3.11a 1.31±0.72 2.87±1.30 1.71±0.81 LSIL 組（n=1564）C 46.71±8.03b 22.96±3.10b 1.33±0.73 2.86±1.28 1.74±0.76 HSIL 組（n=425）D 46.41±8.01c 22.58±3.05c 1.28±0.67 2.91±1.26 1.77±0.72宮頸癌組（n=31）E 49.35±7.45 22.55±2.78d 1.29±0.59 2.94±1.31 1.94±0.77 F 值 3.077 3.097 0.539 0.337 1.051 P 值 0.015 0.015 0.707 0.853 0.379

2.2 各組HPV亞型分布狀況

2756 例HPV 陽性患者中，高危型HPV16/18型總感染率為28.96%，其中HPV16 型、HPV18 型分別占18.98%、9.98%。HPV16/18 型總感染率、HPV16 型感染率由高到低依次為宮頸癌組、HSIL組、LSIL 組、單純HPV 感染組和宮頸炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組的HPV18 型感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 各組HPV感染類型比較

2756 名HPV 陽性患者中，感染類型以單一感染 為 主，共2752 例（99.85%），雙 重 感 染 有3 例（0.11%），多重感染1 例（0.04%）。各組的感染類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 各組HPV亞型分布狀況[n（%）]

表3 各組HPV感染類型[n（%）]

3 討論

HPV 是一種可通過性傳播途徑感染的病毒，迄今已發(fā)現(xiàn)了120 多種HPV 基因型，其分布受種族、地區(qū)的影響較大，其中15 ～18 種HPV 高危致癌性基因型，可導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，持續(xù)感染會(huì)引發(fā)宮頸癌等[8-9]。盡管宮頸癌的發(fā)生與高危HPV 感染有關(guān)，但是需要HPV 持續(xù)感染才致病，HPV E6/E7mRNA 的檢測可區(qū)分HPV 一過性感染和持續(xù)感染的有效方法，因此本研究采取HPV E6/E7mRNA 檢查方法。另外我國宮頸癌的發(fā)病率、死亡率在西部地區(qū)高于發(fā)達(dá)地區(qū)，地區(qū)間的差異比較明顯，原因主要與欠發(fā)達(dá)地區(qū)宮頸癌篩查覆蓋率不足有關(guān)，同時(shí)也受到HPV 基因型地區(qū)感染差異影響[10-11]。目前，我國大部分地區(qū)參照cobas4800HPV基因分型檢測方法篩查宮頸癌，但由于我國地域遼闊、種族眾多，故HPV 感染在不同地區(qū)、種族間的感染特點(diǎn)也會(huì)存在差異[12]。因此為制定符合當(dāng)?shù)厍闆r的HPV 防控措施，對當(dāng)?shù)氐腍PV 分型及感染特點(diǎn)展開研究是非常有必要的。

本研究中，中山市HPV 陽性患者的高危型HPV16/18 型總感染率為28.96%，HPV16、18 型感染率分別為18.98%、9.98%。提示HPV16、18 型，尤其是HPV16 型是中山市女性常見的高危型HPV感染類型，也是導(dǎo)致HSIL 病變和宮頸癌發(fā)生的主要基因分型，在防治工作中應(yīng)特別予以重視。中山市的高危型HPV 感染率遠(yuǎn)高于亞洲的8.0%，原因可能與檢測對象或方法不同及感染危險(xiǎn)因素失衡有關(guān)。HPV 感染的可能危險(xiǎn)因素有初次性生活年齡過小、性生活紊亂、免疫力弱等，而由于我國普遍地區(qū)性教育知識(shí)缺乏，多數(shù)婦女衛(wèi)生意識(shí)薄弱，故使感染HPV 的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。故當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門應(yīng)重視性教育、HPV 等宮頸癌相關(guān)知識(shí)的健康教育，通過微信等社交平臺(tái)推送權(quán)威信息或鼓勵(lì)社區(qū)組織HPV 講座等，以提高市民對HPV 的警惕意識(shí)，主動(dòng)配合或接受政府的HPV 篩查工作和預(yù)防性HPV 疫苗接種。

本研究中，中山地區(qū)常見高危型為HPV16、18 型，與國際常見高危型相符，與國內(nèi)大部分地區(qū)基本相同。國際范圍內(nèi)，最常見的HPV 感染亞型 為HPV16、18、31、58 和52，其 中 以HPV16、18型最為常見[13-14]；而夏艷等[15]研究顯示，上海以HPV52、16 型最常見；香港地區(qū)最常見的4 種高危型為HPV16、18、52、58 型[16]。且本研究中，宮頸癌組相比于其他各組，其HPV16、18 型感染率明顯升高，且HPV16 型隨宮頸疾病加劇而呈上升趨勢，說明HPV16、18 型具有更高的致癌性，HPV16 型是導(dǎo)致中山市宮頸癌發(fā)生的最關(guān)鍵感染基因型，研究結(jié)果與郭桂芝等[17]相似。高危型HPV16、18 型的致病能力顯著高于其他亞型，相關(guān)報(bào)道顯示，其他高危型HPV 陽性感染者在10 年內(nèi)患CIN Ⅲ及以上宮頸病變的累計(jì)發(fā)病率為0.8%，而在HPV16、18型陽性感染人群分別可達(dá)17.2%和13.6%[18]。故在宮頸癌篩查策略中，應(yīng)當(dāng)更加積極嚴(yán)謹(jǐn)?shù)靥幚鞨PV16、18 型陽性感染者，即使缺失細(xì)胞學(xué)證據(jù)，對于HPV16、18 型陽性感染者也建議行陰道鏡檢查以確認(rèn)宮頸疾病狀態(tài)。

此外，本研究顯示中山地區(qū)女性以單一感染類型為主，各組間的HPV 感染類型無顯著差異，提示雙重或多重感染不會(huì)增加子宮頸癌的發(fā)病率。實(shí)際上，臨床關(guān)于雙重或多重感染是否與宮頸病變嚴(yán)重程度具有相關(guān)性仍存在爭議。據(jù)孫曄[19]研究，多重HPV 感染可促進(jìn)宮頸病變發(fā)展。但麥雄燕等[20]報(bào)道，宮頸病變嚴(yán)重程度主要與病毒的致病能力強(qiáng)弱有關(guān)，與HPV 多重感染并無相關(guān)性。但檢測HPV 亞型有利于確定其感染類型，對于宮頸疾病的進(jìn)展預(yù)測與治療方面具有重要的意義。

綜上，HPV16、18 型為中山市宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變HPV 亞型的常見高危亞型，HPV 陽性以單一感染類型為主，雙重或多重感染不增加疾病風(fēng)險(xiǎn)，建議本地市民接種含16、18 型的HPV 疫苗。