大柴胡湯治療膽腑郁熱證型急性膽囊炎的臨床研究

熊 楊 易曉雷

1.湖南中醫藥大學，湖南長沙 410208；2.長沙市中醫醫院肝膽胰·血管外科，湖南長沙 410199

急性膽囊炎（AC）是臨床上常見普外科急腹癥之一[1]，主要是膽囊結石、膽道梗阻、膽汁分泌過量、細菌感染等原因引起的膽囊急促性炎癥變態反應。其中約90%的患者合并存在膽囊結石，且膽囊結石與急性膽囊炎兩者互為因果[2]。目前該病治療方式以手術治療及保守治療即抗感染為主。其保守治療常規使用抗生素來達到治療效果，臨床效果明確。但抗生素的長期應用，容易導致病菌耐藥性的產生，甚至病區超級細菌的產生，療效隨著治療時間的延長而削弱。中西醫結合治療有著起效快，療效顯著等優勢。本院在臨床上使用大柴胡湯治療膽腑郁熱證型急性膽囊炎，臨床療效佳，患者反饋好。本研究針對此情況進行分析，探討大柴胡湯的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

報經醫院醫學倫理委員會批準后，選取2019 年1 月至2020 年1 月我院肝膽胰·血管外科診斷為急性膽囊炎膽腑郁熱證并住院治療的患者共100 例。在告知患者研究內容并取得所有患者的知情同意書后，采取隨機數字表法將患者分為觀察組及對照組。其中觀察組50 例，男31 例，女19 例，年齡17 ～72 歲，平均（47.41±9.81）歲。病程1 ～6 d，平均（3.71±1.37） d；對照組50例，男29例，女21例，年齡22～77歲，平均（48.28±9.65）歲。病程1～6 d，平均（3.45±1.32）d。兩組患者在病程、年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

①西醫診斷標準：參考《急性膽囊炎中西醫結合診療共識意見》[3]。②中醫辨病辨證標準：參考2017 版《膽囊炎中醫診療專家共識意見》[4]。

1.3 納入標準

①符合急性膽囊炎診斷標準及膽腑郁熱證辨證標準；②患者依從性良好，積極配合治療，并簽署知情同意書；③年齡16 ～80 歲。

1.4 排除標準

①合并肝功能嚴重不全者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并其他嚴重心腦血管疾病者；④合并腫瘤者；⑤近2 個月時間內已服用其他中藥及中藥制劑者。

1.5 治療方法

參考相關用藥指南[5]，對照組給予常規抗感染治療，包括左氧氟沙星（浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H20053163，250 ml ∶0.5 g）、奧硝唑（四川科倫藥業，國藥準字H20060399，100 ml ∶0.25 g）、氨卡西林鈉他唑巴坦鈉（HAUPTNPHARMA LATINA S.E.L.，國 藥 準 字H20160571，0.75 g/ 支）、頭 孢 類等抗生素。抗生素使用過程中，同時進行致病微生物和藥敏檢測，依據檢測結果調整用藥。腹痛者可予以阿托品（天津金耀氨基酸，國藥準字H120200385，1 ml ∶0.5 mg）、東莨菪堿（上海禾豐制藥，國藥準字H31021519，1 ml ∶0.3 mg）或間苯三酚（河北午時，國藥準字H20060385，40 mg/瓶）等解痙止痛類藥物。同時積極糾正水電解質紊亂，維持酸堿平衡。觀察組在對照組的基礎上，聯合應用大柴胡湯治療，具體組方如下：柴胡15 g、黃芩15 g、芍藥20 g、炙甘草6 g、海金沙15 g、法半夏10 g、枳殼10 g、大黃10 g、川楝子15 g、金錢草30 g、延胡索10 g。以上各藥均為我院藥房采購配方顆粒，水沖服，早晚各一次，1 劑/d，連續治療5 d。治療期間，囑咐患者禁食辛辣、油膩之品。

1.6 觀察指標

①治療前和治療后第5 天清晨空腹查靜脈血，包括白細胞計數，中性粒細胞百分比等；②治療后臨床癥狀消失所需時間（腹痛、發熱、嘔吐等）；③安全性。

1.7 療效評判標準

療效評判標準參考2018 年中華中醫藥學會脾胃病分會制定的《中醫消化病診療指南》[6]。具體如下，①臨床痊愈：服藥3 ～5 d，癥狀、體征完全消失，體溫、血象恢復至正常水平，超聲檢查膽囊影像無明顯異常；②顯效：服藥3 ～5 d，癥狀、體征消失，體溫、血象基本恢復正常，超聲檢查膽囊或膽管壁的壁厚度、毛糙、透聲3 項中2 項或2 項以上改善。③有效：服藥3 ～5 d，癥狀、體征基本消失，體溫、血象基本正常，超聲檢查膽囊或膽管壁的壁厚度、毛糙、透聲3 項中1 項或1 項以上改善。④無效：服藥3 ～5 d，癥狀、體征及體溫、血象無變化，超聲膽囊影像無改善。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.8 統計學處理

運用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后白細胞計數及中性粒細胞百分比比較

治療前兩組患者白細胞計數與中性粒細胞百分比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療前后比較，白細胞計數及中性粒細胞百分比均下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后兩組間白細胞計數與中性粒細胞百分比比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后白細胞計數及中性粒細胞百分比比較（±s）

表1 兩組治療前后白細胞計數及中性粒細胞百分比比較（±s）

組別 n 白細胞計數（×109/L） 中性粒細胞百分比（%）治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組 50 18.19±3.45 7.96±1.94 16.890 0.000 82.53±6.59 62.87±4.14 16.695 0.000對照組 50 18.89±3.77 9.88±2.59 12.856 0.000 81.22±8.03 72.73±6.72 4.733 0.000 t 值 1.163 4.387 1.144 8.909 P 值 0.247 0.000 0.256 0.000

2.2 兩組癥狀消失所需時間比較

治療后，兩組患者癥狀均較前好轉，乃至消失。與對照組比較，觀察組發熱、腹痛、嘔吐癥狀消失時間較短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀消失所需時間比較（±s，d）

表2 兩組癥狀消失所需時間比較（±s，d）

組別 發熱 腹痛 嘔吐觀察組 2.26±0.65 1.77±0.40 1.87±0.39對照組 2.78±0.93 2.54±0.79 2.99±0.51 t 值 3.423 6.243 18.002 P 值 0.002 0.000 0.000

2.3 兩組療效比較

治療后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組療效比較[n（%）]

2.4 兩組不良反應

兩組患者治療過程中均未發現存在嚴重不良反應。

3 討論

隨著飲食結構的調整及人口老年化的進程[7]，急性膽囊炎的發病率正逐漸增加并且越發低齡化。目前暫缺乏權威的流行病學調查研究數據說明該病的發病率，但在臨床中發現，該病具有性別差異，女性發病率明顯高于男性[8]。急性膽囊炎可造成膽囊壁變薄及周圍水腫，嚴重者可導致膽囊穿孔、膽源性胰腺炎、急性腹膜炎甚至休克等嚴重后果，故推薦盡早治療。急性膽囊炎診斷明確后原則上應行手術治療[9]。有研究表明，擇期手術治療安全性及可行性均高于急診手術治療[10]。因此，急性膽囊炎發作，無明顯膽囊穿孔可能，建議暫時保守治療。待控制感染及膽囊水腫情況后，擇期行手術治療。常規抗感染治療具有一定局限性，如耐藥菌的產生等。而通過聯合大柴胡湯的治療，既可顯著提高治療效果，縮短治療時間，又可減少抗生素的應用，避免過度使用抗生素帶來的風險。在本研究中，得到了充分的論證。

中醫體系中雖然沒有膽囊炎的病名，但早在《內經》中便有相關病癥的論述。如《靈樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛”。《素問·繆刺論》曰：“邪客于足少之絡，令人脅痛不得息”。《靈樞·本藏》謂：“膽脹者，脅下滿而痛引小腹”。故依據臨床表現，急性膽囊炎可歸屬于“脅痛”病的范疇。依據其癥狀表現不同，中醫辨證可分為膽腑郁熱證及熱毒熾盛證[11]。我院臨床上使用大柴胡湯治療膽腑郁熱證型急性膽囊炎。其由小柴胡湯及小承氣湯合而成方，具有和解少陽、疏肝理脾、清熱化瘀、通下腑實等功效，主治少陽郁熱兼陽明里實證。方中柴胡為君，歸肝、膽、肺經，配伍臣藥黃芩和解清熱，以除少陽之邪；大黃與黃芩相配以瀉陽明熱結，行氣消痞，亦為臣藥；芍藥苦、酸、微寒，歸肝、脾經，養血斂陰柔肝止痛，配大黃可治腹中實痛，佐枳殼可理氣和血；半夏消痞散結，和胃降逆；川楝子與延胡索相配，湊行氣止痛之功，佐以海金沙配金錢草，助退黃利石之效；最后以炙甘草調和諸藥藥性。

現代藥理研究證明，大柴胡湯具有多種功效。①保肝。余水平等[12]的研究表明，大柴胡湯可有效的調節改善肝硬化大鼠MRP2 蛋白的表達，并對肝臟纖維化有著一定的延緩作用，對凝血機制亦起著保護作用[13]；②利膽。安新等[14]通過大鼠造模實驗證明，大柴胡湯可提高膽汁在血液中的含量。既可有效預防結石的形成，又可加速結石從體內排出。徐迎濤等[15]在加味大柴胡湯治療膽囊炎的實驗研究中表明，加味大柴胡湯可明顯增加患有膽囊炎動物的膽汁量，且使血漿中的白細胞含量以及膽囊組織中的TNF-αmRNA 表達的作用減弱，從而起到對抗膽囊炎的作用。因此，從現代藥理學方面來講，大柴胡湯對急性膽囊炎有著顯著的療效。

本研究采用聯合大柴胡湯治療急性膽囊炎膽腑郁熱證治療組總有效率高于單純使用西醫治療組。治療后腹痛、發熱、惡心嘔吐等癥狀消失所需時間，白細胞、中性粒細胞下降程度比較，觀察組均優于對照組。

綜上所述，聯合大柴胡湯治療膽腑郁熱證型急性膽囊炎相比單純引用西醫治療具有更好的療效。其具有起效快，療效顯著，無明顯副作用等優點，值得臨床推廣。