負(fù)壓吸引對肺手術(shù)后康復(fù)效果的Meta分析

馬 龍 李德生 張力為 孫清超

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，新疆烏魯木齊 830054

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of science、Clinical trail、The Cochrane library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普期刊數(shù)據(jù)庫等檢索。檢索時(shí)間為自建庫起至2020 年10 月4 日，檢索語種為中、英文。中文檢索詞：肺手術(shù)；胸腔閉式引流；負(fù)壓吸引，英文檢索詞：Pulmonary Surgical;Randomized Controlled Trial;Mechanical Aspirations;Suction Drainage。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：需要肺部手術(shù)的患者，診斷不做限制要求，手術(shù)方式包括氣胸手術(shù)和肺段切除、肺葉切除術(shù)等；性別、民族不限。②文章類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT），語種限于中、英文。不考慮是否采用分配隱藏或盲法。③文中試驗(yàn)組干預(yù)措施為負(fù)壓引流（引流方式不限）；對照組為常規(guī)水封引流。④結(jié)局指標(biāo)包括：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后帶管時(shí)間、氣胸發(fā)生率、漏氣時(shí)間、遷延漏氣發(fā)生率、肺炎發(fā)生率、心肺并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間 。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①?zèng)]有交待研究類型，干預(yù)措施與本研究內(nèi)容不一致。②不能從文獻(xiàn)中獲取結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。③篩除重復(fù)發(fā)表的數(shù)據(jù)和文章，無法獲取全文的文章，會(huì)議記錄、綜述、病例報(bào)告等文獻(xiàn)類型。④研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胸部手術(shù)史及術(shù)前行新輔助化療的患者（考慮胸腔粘連嚴(yán)重），有嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能障礙等不能耐受手術(shù)者。

1.3 檢索策略

數(shù)據(jù)歸納處理由兩位研究者單獨(dú)完成（李德生、孫清超），匯總數(shù)據(jù)時(shí)出現(xiàn)了不一致的指標(biāo)統(tǒng)計(jì)時(shí)共同討論完成。通過排除標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)。使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表（表1）來收集數(shù)據(jù)。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)員手冊（version 5.0.2）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)：①是否采用隨機(jī)分配的方法；②是否分組使醫(yī)生和患者對自己所分配的組不可預(yù)知；③設(shè)計(jì)試驗(yàn)分配時(shí)不可知具體患者分配至具體組；④對測評者設(shè)盲；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否有丟失或遺漏；⑥是否試驗(yàn)結(jié)果只選取了對研究結(jié)果有意義的進(jìn)行匯報(bào)；⑦其他使得結(jié)果發(fā)生偏差的因素。從上述7 個(gè)指標(biāo)分別評價(jià)每篇文獻(xiàn)，并做出高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚的判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Revman5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。結(jié)局指標(biāo)中二分類變量采用相對危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示，連續(xù)性變量用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化差值（SMD）及其95%CI描述。當(dāng)I2＜50%， 認(rèn)為各研究具有一致性，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2＞50%，認(rèn)為各研究存在中等以上異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)一步采用敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性來源。若異質(zhì)性不可避免但數(shù)據(jù)穩(wěn)定性高，進(jìn)一步使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量；若異質(zhì)性強(qiáng)同時(shí)結(jié)果穩(wěn)定性不高，僅對該指標(biāo)行描述性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用漏斗圖對發(fā)表偏倚進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本信息

全部檢索收集文獻(xiàn)1387 篇，通過逐步篩選，最終納入文獻(xiàn)18 篇。見圖1。

②胡塞爾現(xiàn)象學(xué)中的重要概念，“統(tǒng)攝”為動(dòng)詞，名詞時(shí)采用“統(tǒng)覺”。在陌生感知中，“統(tǒng)覺”意味著“通過‘結(jié)對聯(lián)想’而對他人、他我（alter ego）的意識(shí)”（倪梁康 2007：52）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

統(tǒng)計(jì)納入2854 例觀察對象，其中試驗(yàn)組1488 例，對照組1366 例。見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

納入的18 篇文獻(xiàn)序列產(chǎn)生均符合隨機(jī)分配，根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)員手冊（version 5.0.2）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)，應(yīng)用Revman 5.3 軟件逐篇評價(jià)得到文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)比例圖。見圖2。

圖2 Rev Man 5. 3 軟件Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)員手冊（version 5.0.2）文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)比例圖

表1 納入本研究文章的基本信息

進(jìn)一步評價(jià)8 篇文章[6-8，10，11，13，14，19]分配隱藏（allocation concealment），11 篇研究[6-8，10，12，16，18-20，22，23]沒有丟失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)采用意向性分析，11 篇文章[6-15，23]無選擇性結(jié)局報(bào)告，7 篇文章[6-8，10，14，20，23]考慮無其他偏倚來源，得文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)總結(jié)圖。見圖3。

圖3 Rev Man 5. 3 軟件Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)員手冊（version 5.0.2）文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)總結(jié)圖

2.3 Meta分析結(jié)果及異質(zhì)性檢驗(yàn)

2.3.1 術(shù)后遷延漏氣發(fā)生率 6 篇文章[6，7，10，11，14，21]中數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)了遷延漏氣發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.87，I2=0），采用固定效應(yīng)模型[RR=0.97，95%CI（0.89，1.05）P=0.43] 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），肺術(shù)后加用負(fù)壓引流對遷延漏氣發(fā)生率無明顯影響。見圖4。

圖4 遷延漏氣發(fā)生率森林圖

2.3.2 住院時(shí)間 10 篇研究[7，8，13，15-20，23]有平均住院時(shí)間的研究數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P＜0.0001，I2=92%），固定效應(yīng)模型換用隨機(jī)效應(yīng)模型[MD=-0.38，95%CI（-1.39，0.63）P=0.46]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），負(fù)壓吸引對術(shù)后住院時(shí)間無影響。見圖5。

圖5 住院時(shí)間森林圖

2.3.3 術(shù)后漏氣時(shí)間 6 篇研究[6-8，13-15]報(bào)道了平均漏氣時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P＜0.000001，I2=98%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型[MD=-0.23，95%CI（-2.57，2.10）P=0.84]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，負(fù)壓吸引和水封引流在漏氣時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖6。

圖6 漏氣時(shí)間森林圖

2.3.4 術(shù) 后 帶 管 時(shí) 間 14 篇 研 究[7-10，13-22]報(bào)道了平均帶管時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P＜0.00001，I2=97%），異質(zhì)性大采用隨機(jī)效應(yīng)模型，系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示[MD=-0.45，95%CI（-0.63，-0.28）P＜0.00001]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），加用負(fù)壓吸引后可縮短帶管時(shí)間。見圖7。

圖7 術(shù)后帶管時(shí)間森林圖

2.3.5 術(shù)后肺炎 6 篇研究[7，8，11，18-20]報(bào)告的術(shù)后肺炎，系統(tǒng)評價(jià)異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.92，I2=0），采用固定效應(yīng)模型[RR=0.60，95%CI（0.37，0.96）P=0.03]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后引流加用負(fù)壓吸引存在優(yōu)勢。見圖8。

圖8 術(shù)后肺炎森林圖

2.3.6 術(shù)后心肺并發(fā)癥 6 篇研究[7，11，18，19，21，22]報(bào)告的心肺并發(fā)癥，系統(tǒng)評價(jià)：異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.15，I2=38%），用固定效應(yīng)模型[RR=0.92，95%CI（0.62，1.36）P=0.67]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖9。

圖9 術(shù)后心肺并發(fā)癥森林圖

2.3.7 術(shù) 后氣 胸 發(fā)生 率 8 篇 研 究[9，13，15，16，19-22]報(bào)告的氣胸，進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)：異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.76，I2=0），采用固定效應(yīng)模型[RR=0.48，95%CI（0.25，0.89）P=0.02]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后加用負(fù)壓存在優(yōu)勢。見圖10。

圖10 氣胸森林圖

2.3.8 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 對15 篇研究[6-8， 10-13， 16-23]報(bào)告進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)后發(fā)現(xiàn)存在優(yōu)勢，加用負(fù)壓引流降低了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[RR=0.56，95%CI（0.47，0.68）] 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05），且異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=7%，P=0.37 文獻(xiàn)之間該指標(biāo)同質(zhì)性好，得出該結(jié)論穩(wěn)定性高。見圖11。

圖11 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率森林圖

2.3.9 亞組分析 對術(shù)后漏氣時(shí)間進(jìn)行2005 年前后發(fā)表分組，2005 年之前[7，13，15]支持常規(guī)引流漏氣時(shí)間更有優(yōu)勢差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2005 年之后[6，8，14]數(shù)據(jù)支持負(fù)壓引流在漏氣時(shí)間更有優(yōu)勢差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因發(fā)現(xiàn)2005 年前后干預(yù)措施的區(qū)別為負(fù)壓引流的方式，考慮是異質(zhì)性的來源，合理的負(fù)壓引流方式進(jìn)行肺術(shù)后進(jìn)行負(fù)壓引流可以縮短肺術(shù)后漏氣時(shí)間。見圖12。

圖12 Revman 5. 3 軟件漏氣時(shí)間亞組分析圖

以中外文對住院時(shí)間進(jìn)行亞組分析，結(jié)局發(fā)生轉(zhuǎn)變，納入的中文文獻(xiàn)[16-21]系統(tǒng)評價(jià)后提示加用負(fù)壓引流住院時(shí)間縮短差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），外文[7，8，12，13，15]則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明納入文獻(xiàn)的語種是該住院時(shí)間指標(biāo)異質(zhì)性來源。見圖13。

圖13 Revman 5. 3 軟件住院時(shí)間亞組分析圖

對帶管時(shí)間以文章質(zhì)量評分進(jìn)行分組，大于5 分的文章[7，8，10]系統(tǒng)評價(jià)提示加用負(fù)壓引流可縮短帶管時(shí)間且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），I2=0 穩(wěn)定性高，3 ～4 分文獻(xiàn)[13，14，18-20]I2＝97%且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），小于等于2 分文獻(xiàn)[9，15-17，21，22]系統(tǒng)評價(jià)提示加用負(fù)壓引流可縮短帶管時(shí)間且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），I2＝62%，此結(jié)果穩(wěn)定性差，考慮文章質(zhì)量是該術(shù)后帶管異質(zhì)性來源。見圖14。

圖14 Revman 5. 3 軟件帶管時(shí)間亞組分析圖

2.4 敏感性分析

對上述項(xiàng)評價(jià)結(jié)果敏感性分析（逐篇篩除法）進(jìn)行效應(yīng)量合并，I2未發(fā)生明顯變化，效應(yīng)量未發(fā)生波動(dòng)，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致異質(zhì)性增加的單個(gè)研究，表明了研究結(jié)果穩(wěn)定性。

2.5 發(fā)表偏倚

本文采用性別比例對納入中的18 篇文獻(xiàn)[6-23]進(jìn)行漏斗圖分析。漏斗圖兩側(cè)數(shù)據(jù)分布具有對稱性，提示結(jié)果受發(fā)表性偏倚的影響相對較小。見圖15。

圖15 Revman 5. 3 軟件分析發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

肺部術(shù)后是否加用負(fù)壓吸引至今是一個(gè)值得討論的問題，目前國際上沒有達(dá)成共識(shí)，從這個(gè)討論展開至今就不斷地有臨床研究者進(jìn)行RCT 研究，但研究結(jié)果始終不盡相同。本文匯集所有國內(nèi)外該討論RCT 研究，提取研究中重要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。結(jié)果表明，肺部術(shù)后加用負(fù)壓引流可減少術(shù)后并發(fā)癥、氣胸及術(shù)后肺炎的發(fā)生率并縮短患者術(shù)后帶管時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在漏氣時(shí)間、遷延漏氣發(fā)生率、心肺并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間方面方面效果無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

在AlessandroBrunelli等[7，10]研究中在排除積液，積氣，住院時(shí)間等方面加用負(fù)壓吸引并無優(yōu)勢，常規(guī)水封引流操作更為安全簡便，故不提倡使用。甚至在Cerfolio 等[24]的研究中加用負(fù)壓吸引會(huì)延長增加患者術(shù)后持續(xù)漏氣的風(fēng)險(xiǎn)。但是在Francesco Leo 等[11，13]研究中結(jié)果表明，加用負(fù)壓吸引后縮短了漏氣的持續(xù)時(shí)間，并可縮短胸管拔除的時(shí)間。采用這種做法可能會(huì)降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率和降低住院費(fèi)用。分析產(chǎn)生不同研究結(jié)果產(chǎn)生的原因。發(fā)現(xiàn)在不支持加用負(fù)壓引流的研究中，大多數(shù)干預(yù)措施比較單一，單純在術(shù)后加用持續(xù)的負(fù)壓吸引（1 ～2 kPa），在支持加用負(fù)壓吸引的研究中干預(yù)措施均有調(diào)整，形式包括，交替抽吸（隔夜抽吸和白天水封）、使用便攜式抽吸裝置、使用電子引流系統(tǒng)、使用顫振閥引流袋，或根據(jù)氣流量和肺擴(kuò)張程度建立更準(zhǔn)確的胸膜抽吸策略。在這些更靈活使用負(fù)壓吸引形式及設(shè)備的研究中，均使患者受益，不同程度的減少患者術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，加速肺復(fù)張，減少患者住院時(shí)間等。本文更新出與既往系統(tǒng)評價(jià)不同的研究結(jié)果，說明納入的此類新的負(fù)壓引流方式有力地影響著研究的結(jié)局。

目前缺少單純持續(xù)負(fù)壓引流與不同形式負(fù)壓引流的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，所以至今無法明確是否產(chǎn)生這種結(jié)局的轉(zhuǎn)變是由于加用負(fù)壓形式及設(shè)備的不同而產(chǎn)生的，這為今后臨床研究工作提供了新的方向。在亞組分析中也看到了常規(guī)負(fù)壓轉(zhuǎn)變?yōu)楦侠碡?fù)壓引流方式后術(shù)后漏氣時(shí)間及住院時(shí)間也得到了縮短。甚至目前已有使用數(shù)字引流系統(tǒng)具有連續(xù)監(jiān)測和記錄的功能可用于預(yù)測漏氣和胸管引流的持續(xù)時(shí)間[25]及無水負(fù)壓吸引裝置[26]，研究結(jié)果均有利于患者康復(fù)。可以展望當(dāng)醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步使得負(fù)壓調(diào)整越來便利合理，相信會(huì)有越來越多肺部術(shù)后引流加用負(fù)壓的優(yōu)勢將獲益于患者。

本文的局限性：①由于胸膜腔內(nèi)壓力變化不穩(wěn)定，可波動(dòng)在（-50 cmH2O ～+20 cmH2O）[27]，除了術(shù)后患者自身胸腔壓力波動(dòng)，納入研究的負(fù)壓裝置的選取以及吸引方式的選擇不同，導(dǎo)致試驗(yàn)組結(jié)果異質(zhì)性很高。②肺部的手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師技術(shù)差異對結(jié)果產(chǎn)生的影響很大。③因?yàn)槭鞘中g(shù)，此次薈萃分析納入的文章無法實(shí)行單盲，雙盲，在這種研究條件下很有可能會(huì)對研究作者產(chǎn)生發(fā)表偏倚。④研究沒有分析進(jìn)行的手術(shù)類型（楔形、節(jié)段切除、肺葉切除）；肺切除的位吻合部器實(shí)質(zhì)的長度，及大小對患者的術(shù)后恢復(fù)情況也有著直接的影響。

綜上所述，對肺手術(shù)后患者的胸腔閉式引流加用合理的負(fù)壓吸引是存在優(yōu)勢的。在不增加漏氣時(shí)間、遷延漏氣發(fā)生率、心肺并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間的情況下，可以降低術(shù)后并發(fā)癥、氣胸及術(shù)后肺炎的發(fā)生率并減少患者術(shù)后帶管時(shí)間，值得在臨床上推廣使患者收益。