應用核查清單預防新生兒氣管插管不良反應

關浩鋒 劉 東 郭青云 王方方 司徒娉婷 黃碧茵 許小慧 譚寶瑩 裴夏南 王曉帥

中山大學附屬江門醫院 廣東省江門市中心醫院兒科ICU，廣東江門 529070

氣管插管（tracheal intubation，TI）是搶救新生兒的重要操作，TI過程中可能出現氣管插管相關不良反應（tracheal intubation associated events，TIAE），甚至引起嚴重不良預后。研究顯示[1]，新生兒TIAE發生率達22.7%，嚴重TIAE發生率約3.7%。研究表明[2]，TIAE延長機械通氣和ICU停留時間，嚴重TIAE增加病死率。國內外均高度重視TI安全，美國成立專門的兒童和新生兒氣道登記系統以改善TI質量[3]。TI核查清單是一種認知輔助工具，被認為可以規范TI流程，減少TIAE，已得到指南推薦[4]。目前國內少見其應用報道。本中心參考文獻[5-6]及內部反復討論，結合中心配備的設備、藥物及實際情況，建立了新生兒TI核查清單。本研究探討其對TIAE及低氧血癥的影響，旨在尋求提高TI質量和安全的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年2月入住中山大學附屬江門醫院需行TI的新生兒行回顧性研究，納入標準：①新生兒；②新生兒重癥監護病房（Neonatal intensive care unit，NICU）進行的 TI；③獲取患兒家屬知情同意；④病歷資料完整。排除標準：①緊急TI；②產房、手術室和急診科TI；③經皮血氧飽和度（percutaneous oxygen saturation，SPO2）不穩定，＜85%；④青紫型先天性心臟病。共納入458例患兒，根據TI時應用核查清單情況，分為試驗組233例（使用清單）和對照組225例（未使用）。兩組患兒臨床特征比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究經本院新技術備案和醫學倫理委員會審查通過。

表1 兩組患兒臨床特征比較[n（%）]

1.2 方法

①核查清單包含四部分內容。一是困難氣道和高危因素的評估，高危因素主要包括血氧迅速下降高風險、顱內高壓、氣胸、腹脹、血流動力學不穩定等；二是團隊人員，要求配備兩個或以上醫師，兩個或以上護理人員。醫師分為一線醫師及二線醫師，二線醫師為TI領導者；三是TI前藥物、設備準備及應用列表；四是TI后記錄TIAE、SPO2。②TI方法。試驗前對試驗組醫師多次培訓，使其掌握清單，明確組員任務。TI前組建團隊，床邊集中，TI團隊領導者按照清單進行流程管理、分工。專人負責給氧、氧預充和SPO2的監測。TI時有必須遵循的原則：每位醫師嘗試TI次數不超過2次，TI嘗試前給氧恢復心率和SPO2，每一次嘗試不限時間。對照組醫師無培訓，團隊無明確分工，對人員數量無要求，無必須遵循的原則。③TIAE判定[1]。嚴重TIAE：心臟驟停、需要處理的低血壓、嘔吐伴誤吸、插入食管未立刻識別、喉痙攣、惡性高熱、氣漏、氣道損傷；輕度TIAE：插入主支氣管未立刻識別、插入食管立刻識別、嘔吐不伴吸入、需要處理的高血壓、心律失常、牙齒/唇外傷/鼻出血、用藥錯誤、因增加用藥延遲插管。記錄TI過程中最高和最低SPO2，如差值＞20%，定義為嚴重低氧血癥。

1.3 統計學處理

應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或精確四格表法檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組出現嚴重TIAE 10例，輕度TIAE 56例，TIAE總例數64例（部分患兒有2個以上TIAE），嚴重低氧血癥52例。對照組出現嚴重TIAE 23例，輕度TIAE 75例，TIAE總例數88例，嚴重低氧血癥128例。兩組在嚴重TIAE、輕度TIAE、嚴重低氧血癥方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒TIAE比較[n（%）]

3 討論

近年在降低新生兒TIAE方面有了很大的發展，其中一個共識是在TI前，TI條件應盡量接近理想狀態[7]。TI失敗通常與顱內出血的風險增加及不良的神經發育結局相關。TIAE、嚴重低氧血癥也與血流動力學不穩定及不良預后相關[2，8]。因此需積極尋求更安全的TI方法以改善新生兒的預后。

本研究顯示試驗組嚴重、輕度TIAE發生率均顯著低于對照組，提示核查清單對于減少TIAE有明顯的意義。Neubrand等[9]研究也提示核查清單等措施可減少嚴重TIAE的發生，并可以持續減少TIAE。TI核查清單被廣泛推薦[10-11]。但也有研究[12]認為其并不能改善預后。研究[13]顯示，氣道管理中人為因素是導致醫療差錯主要的原因。清單可以提醒團隊操作流程，彌補個人注意力和記憶力的限制，加強對TIAE的認知。本研究中要求TI前需配備兩個或以上醫師，雙重檢查可減少TI位置、用藥錯誤等TIAE的發生。清單同時規定了每個醫師嘗試TI的次數不能超過2次，如果兩個醫師均未成功，需要盡快請求更有經驗醫師的幫助，可以減少反復操作導致TIAE。

本研究顯示兩組病例TI前困難氣道評估發生率為0.9%及1.3%。Sawyer等[3]研究顯示NICU里困難氣道的發生率約為14%，胎齡＜32周、體重＜1.5 kg的早產兒更容易出現困難插管。本研究困難氣道病例較少的原因可能是TI團隊對困難氣道的認識不足有關。

維持通氣和氧合是TI中的主要任務。有研究[3]顯示，新生兒TI時嚴重低氧血癥發生率達50%。本研究試驗組低氧血癥發生率明顯低于對照組。Hatch等[14]研究提示核查清單等干預措施可減少10%的TIAE并減少低氧血癥的發生。核查清單強調了兩個或以上醫師模式，當其中一個醫師在進行TI時，另一醫師可統領全局，更容易觀察到低氧血癥的發生并及時終止操作，可以避免嚴重低氧血癥。Long等[15]研究也顯示核查清單、氧預充等措施可減少低氧血癥、低血壓的發生。目前新生兒TI時氧預充的策略尚未統一。本研究中試驗組要求根據患兒實際情況給予氧預充并專人負責，要求在TI嘗試前把目標SPO2維持在95%以上，有助于減少低氧血癥的發生。

綜上，NICU里TIAE發生率較高，需積極尋求提高新生兒TI質量和安全的方法。應用核查清單可減少新生兒TIAE及嚴重低氧血癥的發生，值得臨床應用。