中醫情志護理治療卒中后抑郁障礙的Meta分析

劉 佳 倪 娟 皮希鳳 黃 靜 朱海利

1.湖南中醫藥大學護理學院，湖南長沙 410208；2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南長沙 410010

卒中后抑郁障礙（post stroke depression，PSD）主要是指卒中發生后出現以抑郁障礙癥狀群為臨床特征的情境障礙，發生率高達50%[1]，且致殘率和病死率為70%～90%[2-3]，嚴重患者甚至會出現自殺，故與抑郁相關的研究十分重要[4]。抑郁的治療方式以藥物治療為主，但存在諸多副作用。研究表明中醫情志護理對中風患者的抑郁癥狀有所改善，并能減少患者的其他負面情緒發生，有利于患者神經功能的恢復，減少不良反應[5-6]，但目前尚無明確的循證證據支持和評價干預的時間和療效，故文章主要是系統評價中醫情志護理治療卒中后抑郁障礙的臨床療效，以期為腦卒中相關研究提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入已經發表的中醫情志護理治療PSD的隨機臨床對照實驗研究，并且文獻結局指標明確。

1.2 檢索策略

檢索 Pubmed、Cochrane、Embase、萬方、維普、知網數據庫，根據檢索主題詞篩選相關文章，檢索時間設置為數據庫建庫至2020年7月。檢索關鍵詞包括：中文關鍵詞以中醫情志護理、中醫心理護理、中醫情志干預、情志護理、抑郁障礙、卒中后抑郁、隨機對照試驗、RCT等作為檢索詞。英文關鍵 詞 以 TCM emotional nursing、PSD、randomized、controlled trial作為主題詞，以TCM psychological nursinge、motional nursing，stroke、depression、anxiety等作為自由詞檢索。

1.3 文獻選擇標準

納入標準：公開發表的文獻，且數據完整可信，有明確的評價指標，文獻涉及中醫情志護理治療PSD的療效觀察，對照組僅給予常規治療，試驗組是在對照組基礎上進行中醫情志護理。評價指標：Barthel指數、HAMD評分、SDS評分、臨床療效。排除標準：①實驗室的其他動物的研究；②綜述或者個案等無法獲取有用數據的文獻。

1.4 文獻篩選與提取

嚴格按照文獻納入標準和排除標準，由兩名研究人員負責文獻質量篩選及重要信息提取，將搜索到的文獻導入NoteExpress文獻管理軟件，并進行初步文獻篩選。仔細閱讀標題和摘要后篩選不符合標準的文獻。提取文章標題，年份，作者，干預措施和時間等。如篩選過程中有任何問題，雙方將共同討論做出決定。

1.5 納入研究偏倚風險評估

《Cochrane系統評價手冊》主要運用了偏倚風險評估工具進行評估。評價文獻質量主要包括隨機分配方案，分配隱藏，盲法，數據結果的完整和選擇性報告結果，影響真實性因素和其他偏倚。

1.6 統計學方法

RevMan5.3軟件用于數據評價和詳細分析。①效果量合并：本研究為計量資料，采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均以95%可信區間來表示。②異質性檢驗：在本研究中，CochraneQ檢驗用于異質性檢驗，并結合I2來進行異質性檢驗。如P＞0.1并且I2≤50%，則在研究中具有同質性，并使用固定效應模型來計算組合效應的大小。如果P≤0.1且I2≥50%，根據需要使用隨機效應模型分析異質性，敏感性和亞組分析，并對無法納入數據分析時進行描述性分析。

圖1 文獻篩選流程圖

2 結果

2.1 文獻檢索流程和結果

中文文獻總共177篇，剔除后最終獲得文獻81篇，初篩文題和摘要得41篇文獻，仔細閱讀全文后，排除動物試驗、研究對象、結局指標等內容明顯不符的文獻33篇，最終納入8篇中文文獻。見圖1。

2.2 納入文獻基本特征

共納入8篇RCT文獻[7-14]，共計675例患者，觀察組337例，對照組338例，各研究均說明了基線的可比性，納入的文獻基本特征，見表1。

2.3 偏倚風險評價結果

納入的8篇隨機對照文獻中，2篇文獻[9，12]采取了隨機數字表分組，2篇文獻[7，10]按照入院和入組的順序排列，3篇文獻[8，13-14]提及隨機，但未說明采用何種隨機方法，所有文獻均未提及分配隱藏及盲法，8篇文獻均未出現退出、失訪，選擇性報告的結果和研究方案，偏倚風險評價的結果。見表2。

2.4 療效分析

2.4.1 Barthel指數 兩項研究[12-13]顯示治療組Barthel指數優于對照組，差異具有統計學意義，P=0.19，I2=43%，選擇固定效應模型，結果顯示[RR=1.89，95%CI（1.52，2.26），P＜0.00001]，見圖 2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價表

圖2 中醫情志護理與對照組改善腦卒中抑郁患者Barthel指數得分比較

2.4.2 HAMD 量表 5 項研究[7，9，12-14]顯示治療 HAMD評分優于對照組，差異有統計學意義，P＜0.00001，I2=92%，選擇隨機效應模型，結果顯示[RR=-4.66，95%CI（-5.97，-3.35），P＜ 0.00001]，見圖 3。

圖3 中醫情志護理與對照組改善腦卒中抑郁患者HAMD量表得分比較

2.4.3 SDS 量表 3 項研究[8，10，14]顯示 實 驗 組 SDS評分優于對照組，差異有統計學意義，P＜0.00001，I2=98%，選擇隨機效應模型，結果顯示[RR=-10.08，95%CI（-20.15，-0.02），P=0.05]，見圖 4。

圖4 中醫情志護理與對照組改善腦卒中抑郁患者SDS量表得分比較

2.4.4 臨床療效 3項研究[10-12]結果顯示中醫情志護理治療抑郁障礙的臨床療效顯著優于對照組措施治療，差異有統計學意義，P=0.38，I2=0，選擇隨機效應模型，結果顯示 [RR=5.18，95%CI（2.5，10.72），P＜ 0.00001]，見圖 5。

圖5 中醫情志護理與對照組改善卒中后抑郁患者臨床療效比較

2.4.5 以干預時間為亞組的結果分析 由圖4可以看出，同對照組比較，中醫情志護理的干預時間＜1個月，治療卒中后抑郁總有效率提高了93.5%，干預1個月后，治療失眠的總有效率提高了6.5%，由表中可知，最佳干預時間不超過1個月。經分析可能發生上述結果的原因： ①可能加入其他中醫護理操作有關，時間＜1個月的干預組在中醫情志護理的基礎上加入了針灸、耳穴這類護理操作，且患者大多采用了辨證取穴的原則，可能效果更好一些。②可能與樣本量有關系。樣本量較少，結果分析可能存在偏差的可能性。見圖6。

圖6 干預時間的亞組分析

3 討論

卒中后抑郁障礙是近年來卒中常見的并發癥，會增加心血管不良事件的發生，對人類生命的健康造成重大威脅[15]。因此，及時有效對卒中抑郁患者進行心理護理也愈加重要。卒中后抑郁屬于中醫“郁證”的范疇， 其發病與中風后經脈瘀堵、臟腑陰陽失衡有關。中醫情志療法就是運用中醫情志的相關理論，辨證施治于不同患者，所用方法包括情志相勝、以情勝情、移情易性等[16]，通過中醫情志護理措施，可幫助患者宣泄負性情緒，實現心情舒暢的效果、有利于患者保持積極的態度，提升PSD患者的康復進程[17]。中醫情志護理作為抑郁患者的心理干預方式之一[18-19]，應用簡單且無不良反應，越來越多的研究也集中于此[20]。

本次研究也存在一些不足之處：①本研究納入文獻質量普遍偏低，部分只提及隨機，均未提雙盲方法、具體的隨機方法及分配隱藏方案。②8篇文獻均為國內文獻，研究范圍局限，可能存在發表偏倚，影響最終結果的客觀性和外推性。③部分文章僅提到對卒中后抑郁患者進行情志護理，而沒有進行體質辨證，因此干預效果是否能達到最優化，仍需深入研究。④原始研究樣本量偏小，干預措施及時間不同，療效判斷標準存在一定的差異性，均會對最終Meta分析的結果產生一定影響。

本研究通過比較中醫情志護理治療卒中后抑郁障礙療效的Meta分析結果，結果顯示中醫情志護理治療卒中后抑郁障礙的Barthel指數、HAMD評分、SDS、臨床有效率均優于對照組，且差異有統計學意義。但Meta 分析的結論不會一成不變，它只是對現有階段資料綜合分析的結果[21]。經過干預時間的亞型分析，發現干預時間不足1個月的HAMD評分優于時間＞1個月。但由于納入文獻的質量有限，可能會對結果造成一定的偏差。建議以后臨床上實驗評價指標更完善，按照CONSORT聲明[22]，采用國際上統一認可的療效判定標準，增大研究的樣本量，開展更多高質量的隨機對照試驗來進一步證實中醫情志護理治療卒中后抑郁的效果。