引導式教育結合可視音樂對腦性癱瘓伴智力低下兒童康復效果的應用觀察

周 麗 肖曉芳 陳洪超

佳木斯大學附屬第三醫院 佳木斯大學康復醫學院,黑龍江省佳木斯市 154000

腦性癱瘓是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[1]。超過75%的腦癱兒童存在運動障礙的同時常伴有不同程度的智力障礙，這樣加重了他們現有的功能障礙，嚴重影響了康復治療效果和預后。傳統康復治療雖能改善腦癱兒童的運動功能障礙，但對智力低下兒童的治療效果并不理想。引導式教育是由匈牙利醫學、教育學者Peto在20世紀40年代創立，通過教育方式引導或誘導中樞神經系統受損兒童進行各方面康復的綜合治療方法[2]。可視音樂是音樂治療的一種新形式，它將音樂治療與視覺輔助刺激巧妙結合, 通過對患兒的多重感官刺激，達到康復治療效果的方法[3]。引導式教育、可視音樂在中樞功能障礙兒童的應用中都取得了較好的臨床療效，但將二者結合應用于腦性癱瘓伴智力低下的兒童，其治療效果有待深一步探究。本研究選取50例腦性癱瘓伴智力低下兒童, 分組觀察引導式教育結合可視音樂的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年10月在佳木斯大學附屬第三醫院收治的腦性癱瘓伴智力低下兒童中，將符合標準的50例兒童按照隨機數字表法隨機分為對照組和實驗組，每組25例。其中對照組中男14例，女11例，年齡3.1～7.8歲，平均年齡(5.8±1.4)歲；對照組中男13例，女12例，年齡3.2～7.9歲，平均年齡(5.7±1.6) 歲。兩組兒童在性別、年齡、腦癱類型、功能障礙表現等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準：(1)符合《中國腦性癱瘓康復指南(2015版)》制定的診斷標準及分型標準[1]；(2)患兒年齡3～8歲；(3)IQ評分40～70分；(4)不伴有嚴重感覺障礙，不合并癲癇及異常行為者；(5)可配合完成訓練, 并堅持康復治療3個月以上者；(6)取得患兒監護人知情同意并簽署相關文件。排除標準：(1)IQ評分<40分或>70分；(2)合并遺傳性疾病、孤獨癥譜系障礙及亨廷頓氏舞蹈病等相關疾病者；(3)家長或患兒不能堅持治療者。

1.2 治療方法 對照組患兒接受常規康復治療, 包括運動療法、語言治療、作業治療、感統治療等。實驗組患兒在對照組基礎上再給予引導式教育結合可視音樂治療。

1.2.1 引導式教育包括：(1)訓練課堂設置：訓練房間內墻面及地板配備色彩鮮艷的泡沫板，繪制、粘貼各種卡通圖片，配備標準化訓練器材，如木條床、塑膠圈、梯背架等；(2)心理引導：治療師多與患兒交流，并多以鼓勵語言引導，采取撫摸、擁抱等方式消除患兒不良情緒，適當給予獎勵表揚, 可獎勵糖果、餅干、玩具等；(3)運動訓練引導：誘導患兒自主進行各項動作訓練，訓練患兒翻身、爬行、直跪、站坐位轉換、上下蹲起、跨越障礙、抓握等，亦可組織患兒積極參與趣味運動游戲，如爬行比賽、小小接力賽、找媽媽等游戲；(4)語言訓練引導：治療師應多與患兒進行交流，控制語速與語調，可將完整語句拆分成單個字詞進行表達,盡量保證每個字詞表達清晰, 并適當輔助肢體動作，讓患兒更好理解，引導患兒有針對性地進行重復訓練，還可以增加集體活動，在與他人交談、講故事中鍛煉語言表述能力及反應理解能力；(5)日常生活能力引導訓練：主要是引導患兒起床、穿衣、上廁所、洗臉刷牙、進食、睡覺等，并指導日常生活工具正確的操作方法；(6)家庭康復引導：做好患兒家屬的培訓，使家屬重視教育活動對于促進患兒康復的作用，并積極參與其中。上述訓練1次/d，130min/次，5次/周，持續訓練3個月。

1.2.2 可視音樂治療：應用可視音樂干預儀進行治療。實施治療前，治療師應對患兒現有的問題及情緒進行分析，合理選擇不同樂曲、畫面及燈光，具體為：(1)對于情緒激昂、煩躁不安的患兒，前5min播放旋律激昂的正性音樂配紅色燈光，然后播放平靜溫和的中性音樂配綠色燈光，結尾5min播放低沉緩慢的負性音樂配藍色燈光；(2)對于情緒低落、沉重憂郁的患兒，前5min選用負性音樂配藍色燈光，然后選用中性音樂配綠色燈光，最后5min選用正性音樂配紅色燈光；(3)對于既無憂郁傷感，也無過激行為的患兒，選用中性音樂配綠色燈光。采用歡快、活潑、律動性強的可視動畫，以人物花鳥、山川湖泊等為主的真實畫面或以速寫、鏡像、卡通、虛幻等為主的效果畫面，指導患兒跟隨音樂畫面做簡單的規律性肢體動作。上述訓練1次/d，30min/次,5次/周, 持續訓練3個月。

1.3 評價指標 采用CMFM-88量表對患兒運動功能進行評估，跪與坐、翻身與臥、跑跳、行走、站立5個功能區、88項進行評分，總分162分，分數越高表示運動能力越好。使用Gesell量表測定患兒的發育商(DQ)，該量表包括適應性、大運動、精細運動、語言和個人—社交5個功能區。DQ=發育年齡/實際年齡×100。分值越高表示發育水平越好。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后GMFM-88評分比較 治療前，兩組GMFM-88分值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組分值均較治療前顯著提高，差異有統計學意義(P<0.01)，實驗組與對照組比較，分值明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后GMFM-88評分比較

2.2 兩組患兒治療前后Gesell評分比較 治療前, 兩組患兒在適應性、大運動、精細運動、語言和個人—社交的DQ評分比較, 差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組上述評分均較治療前顯著提高(P<0.01)，且實驗組與對照組比較，分值明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后Gesell評分比較

3 討論

3.1 引導式教育對腦癱兒童的臨床療效分析 引導式教育是把康復醫學、生理學、神經學、心理學、教育學等學科相融合，將康復治療與教育聯系起來，通過有效地科學引導，深層誘發和調動患兒的自主運動,激發他們的最大潛力促進其功能康復[4]。目前引導式教育是公認的治療小兒腦癱最有效的方法之一，有6個Ⅰ級證據,3個Ⅱ級證據顯示引導式教育對小兒腦癱有全面的康復效果(推薦強度為A級)，與其他康復治療方法結合療效更佳(推薦強度為A級)。有充分的循證醫學證據表明，引導式教育在恢復腦癱患兒粗大運動、精細運動、生活自理、溝通、認知能力等方面，有著積極的臨床療效，一定程度上可以改善患兒的身心健康和日常生活能力。周天倫等[5]通過研究表明對腦癱患兒進行引導式教育治療，可以顯著提高腦癱患兒粗大運動功能及適應能力。莫艷玲等[6]通過對增加引導式教育實驗組的觀察分析，結果表明引導式教育結合綜合康復訓練能夠提高腦癱患兒的精細運動能力。張夢桃等[7]對不隨意運動型腦癱患兒實施3個月的引導式教育治療，研究得出引導式教育能促進腦癱患兒運動和認知功能的提高。智力低下主要表現為認知、語言、感統、記憶、社會適應性行為等相關系統的損害。智力低下的治療主要是改善認知、語言、適應性及日常生活能力等方面，促使患兒融入社會。楊立星等[8]對引導式教育治療學齡前智力低下兒童的影響進行了研究，證實了引導式教育可以有效提高智力低下兒童的智商值，并改善其語言能力、日常生活能力及適應性行為能力。

3.2 可視音樂的治療機制及應用現狀 可視音樂治療是一種多感官綜合干預方法，它彌補了傳統音樂治療上的缺陷, 利用數字信號處理技術和聲控動畫技術, 將聲音、畫面及燈光進行技術化處理,采用大量不同風格的圖片和音樂動畫作為視聽材料，對被治療者進行多感官刺激, 以期達到治療效果[9]。國內外學者研究發現音樂刺激時可以經由視丘腦傳導至大腦皮層，引起大腦皮層功能不同區域活動，能達到安撫或刺激情緒的目的。可視音樂的多感官刺激可促進神經細胞功能修復，使腦功能得到有效代償，從而改善患兒的認知、運動、語言、社交、注意力等能力[10]。王素麗等[3]研究證明了可視音樂治療能夠明顯提高精神發育遲滯患兒的智能水平，在改善患兒的認知、運動、語言、社交功能方面具有明顯的作用。對于語言障礙患兒，在語言訓練的基礎上給予可視音樂能更好地改善患兒的語言功能，這與可視音樂從聽覺、視覺方面反復給予患兒構音器官刺激，形成新的語言神經通路,從而逐步提高語言能力。

本文主要通過對比分析常規康復訓練的基礎上結合引導式教育及可視音樂以與單一常規康復訓練在改善腦性癱瘓伴智力低下兒童認知、運動功能的療效,結果顯示實驗組CMFM-88分值及DQ值較治療前顯著改善，且明顯高于對照組(P<0.05)，充分證實了引導式教育結合可視音樂對腦性癱瘓伴智力低下兒童的粗大運動功能改善具有較好地臨床療效，可以較好地改善患兒認知、運動功能，提高其生活質量。

智力低下是腦癱兒童常見的伴隨障礙,研究顯示伴有智力低下的腦癱患兒在認知、語言、運動、適應性及日常生活能力等方面明顯低于智力正常的患兒，所以盡可能地提高智力低下腦癱兒童的智能水平顯得尤為重要。引導式教育結合可視音樂能夠提高腦性癱瘓伴智力低下兒童的智能水平，改善認知、運動、語言、適應性等方面的能力，具有積極的臨床治療指導價值。