改良擴皮法減少PICC置管穿刺處出血的臨床研究*

任衛(wèi)蘭 譚美仲 梁素芳

廣東省江門市中心醫(yī)院血液科 529000

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在臨床上的使用比較廣泛，可以減少長期輸液患者反復(fù)穿刺的痛苦[1]。并且PICC置管的操作簡單，患者的痛苦小，能夠保護血管，留置時間長，在臨床上有很高的應(yīng)用價值[2]。但是穿刺的過程中會導(dǎo)致局部出血，因此，要選擇更加有效的方式，幫助減少局部出血，提高穿刺質(zhì)量[3]。本研究主要探討對PICC置管的患者采用改良擴皮法的效果，以下為具體分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2020年3月200例患者作為觀察對象，根據(jù)PICC置管方法不同分為常規(guī)組與研究組，每組100例。常規(guī)組患者男51例，女49例；年齡21～56歲，平均年齡(38.09±4.30)歲。研究組患者男59例，女41例；年齡21～54歲，平均年齡(38.46±4.28)歲。患者及其家屬對研究知情，愿意加入研究；本院倫理委員會批準進行本研究。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 所有患者均選擇肘上7cm左右為置管部位，首先選擇貴要靜脈，其次是肱靜脈。常規(guī)組：采用橫切20°擴皮法。細針穿刺成功以后，將導(dǎo)絲置入，然后操作者平持擴皮刀刀柄，將擴皮刀貼緊導(dǎo)絲，導(dǎo)絲和皮膚平行，將刀尖沿著導(dǎo)絲進入皮膚的角度約20°，刺入皮膚以后進行擴皮，進入的深度約為3.0mm。研究組：采用微插管鞘法。用14號套管針進行擴皮，在使用之前要將套管針尾部的塞子取出來，避免出現(xiàn)刺傷，然后在導(dǎo)絲穿入成功以后將針頭斜面的一半露出，將患者的皮膚繃緊，然后擴皮，針頭從斜面進入皮膚，碰到外套管以后停止，然后將套管針退出，導(dǎo)絲上穿上皮膚擴張器，推并扭轉(zhuǎn)將擴張器推入血管，同時退出導(dǎo)絲和擴張器的芯，將擴張器的套留在血管內(nèi)。兩組患者進行擴皮以后采用3cm×4cm的8層無紡布對傷口進行壓迫，30s后將微血管鞘穿入導(dǎo)絲，推及旋轉(zhuǎn)動作送入血管。置管成功后采用進行壓迫止血，完后貼10cm×12cm的敷貼，用彈力繃帶進行固定。

1.3 觀察指標 (1)穿刺點出血量[4]：在擴皮后即刻、置管后24h以及置管后7d對兩組患者穿刺點的出血量進行評估，出血量主要是通過計算血液浸濕紗布的面積來進行評價。(2)疼痛程度[5]和置管時間：置管成功后，讓患者對疼痛程度進行評價。評分標準采用視覺模擬評分(VAS)，滿分10分，分數(shù)越高表示患者的疼痛程度越劇烈。記錄兩組患者的置管時間，然后進行比較。(3)一次送鞘成功率[6]和淋巴漏發(fā)生率：記錄兩組患者一次送鞘成功率，一次將鞘送入為成功，需要進行二次擴皮或者退出重送為不成功。記錄淋巴漏的發(fā)生例數(shù)，計算發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間穿刺點出血量比較 擴皮后即刻、置管后24h以及置管后7d，在穿刺點出血量上，研究組明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間穿刺點出血量比較

2.2 兩組患者疼痛程度及置管時間比較 研究組VAS評分明顯低于常規(guī)組，置管時間明顯短于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛程度及置管時間比較

2.3 兩組患者一次送鞘成功率及淋巴漏發(fā)生率比較 研究組一次送鞘成功率明顯高于常規(guī)組，淋巴漏發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者一次送鞘成功率及淋巴漏發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

PICC置管技術(shù)對于患有血液疾病或者進行化療的患者當中應(yīng)用比較廣泛，能夠為患者提供理想的靜脈通路[7]。在進行置管的時候，要注意選擇合適的穿刺血管以及置管部位，采用正確的穿刺方法，能夠提高穿刺的效果，為后續(xù)的治療奠定基礎(chǔ)[8]。常規(guī)的縱向法進行擴皮很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)組織損傷以及淋巴管損傷，出血和滲液的風險比較高。因此，為了減少穿刺點出血，要采取更加有效的擴皮方式[9-10]。

本文結(jié)果顯示，研究組不同時間穿刺點出血量明顯低于常規(guī)組，VAS評分明顯低于常規(guī)組，置管時間明顯短于常規(guī)組，一次送鞘成功率明顯高于常規(guī)組，淋巴漏發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，說明采用微插管鞘法可以有效減少穿刺點出血，減輕患者的疼痛，提高一次送鞘成功率，縮短置管時間以及減少淋巴漏的發(fā)生。微插管鞘法減少穿刺點出血可能是因為人上臂皮膚真皮乳頭層的血管和表皮是垂直相向的，真皮的厚度在0.4～2.40mm之間，切皮深度達到3mm，突破了真皮層[11-12]。另外，貴要靜脈位于肢體內(nèi)側(cè)，皮膚偏薄，擴皮口只有2mm，不會對皮膚表皮造成損傷，可以有效減少出血量[13]。微插管鞘法采用的14號套管針不需要另外配備，在使用的時候比較方便，進行擴皮的時候，針頭斜面露出1/2，然后在擴皮以后針頭碰到皮膚就停止，操作方便，并且容易控制力度，送鞘比較容易，一次送鞘成功率高[14]。研究組患者的擴皮切口只有2mm，僅僅切開患者的皮膚表皮，不會對皮下組織或者真皮層造成損傷，這樣送鞘比較容易，對組織的損傷小，皮膚愈合快，疼痛的程度低[15]。

綜上所述，對PICC置管患者采用微插管鞘法，效果好，能夠減少穿刺處出血，有效降低患者的疼痛程度，提高一次送鞘成功率，具有很高的利用價值，值得推廣。