改良穿透法橈動脈穿刺置管術的臨床應用

金曉斌 徐光紅

安徽醫科大學第一附屬醫院麻醉科,安徽省合肥市 230022

血壓是圍術期麻醉監測的基本指標[1]，而有創血壓監測可提供實時、動態連續、直接的動脈壓力監測，麻醉醫生可以根據動脈波形判斷心肌收縮力及時處理術中危急事件并便于血氣分析，因此有創血壓監測廣泛應用于圍手術期血壓監測[2]。橈動脈位置表淺，嚴重并發癥少因此是最常用的穿刺部位。先前文獻報道橈動脈穿刺點常選在橈骨莖突內側搏動最明顯處，但此處穿刺進行置管時容易出現不暢、打折，且穿刺部位出血及腫脹發生率較高，影響一次性穿刺置管的成功率，尤其對初學者[3]，原因可能與大約有28%的患者橈動脈在此處走行彎曲有關[4]。改良穿刺法選擇以傳統穿刺點再沿動脈近心方向2cm(第一腕橫紋近心端3cm)處摸到明顯動脈搏動為穿刺點[4]。改良穿刺方法是否能夠提高初學者橈動脈穿刺置管的一次性成功率以及降低穿刺并發癥，目前少有報道。本文旨在觀察改良穿透法橈動脈穿刺置管術對初學者一次性置管成功率的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年11月—2020年6月在我院行擇期手術的100例患者為觀察對象。納入標準：ASAⅡ～Ⅲ級，男女性別不限，年齡20～80歲，體質指數(BMI)18～30需行橈動脈有創動脈監測者。排除標準：Allen試驗陽性、凝血功能異常、上肢動靜脈瘺、有精神障礙或神經系統疾病無法交流者。根據隨機數字表分為兩組，傳統組(C組)50例，改良組(G組)50例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本次實驗的初學者來自實習生或剛入職者，根據自愿報名的原則隨機挑選5名，之前均沒有有創動靜脈穿刺置管經驗，在上級醫生指導下行橈動脈穿刺置管術10例后，開始參與本研究。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法 兩組均采用橈動脈穿透法穿刺置管術，在橈動脈穿刺前行Allen試驗[5]。穿刺前患者平臥位，前臂伸直，掌心向上，腕部墊高(8～10cm)并固定。兩組摸清橈動脈搏動后，常規消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌巾，在穿刺點行1%利多卡因0.5ml做局部浸潤麻醉。C組：在橈骨莖突內側橈動脈搏動最明顯處與皮膚約呈30°角進針，感覺到穿入動脈并看見有鮮紅血液回流到套管針蒂時，繼續進針穿透橈動脈，直到針蒂無持續回血，退出針芯連接5ml注射器，邊回抽邊慢慢退針，當有血液回流進注射器且回抽通暢時，順勢緩慢將外套管置入橈動脈內，移出注射器后有搏動性血流自套管射出，表明穿刺置管成功。G組：在傳統穿刺點再沿動脈向近心方向約2cm處(第一腕橫紋近心端3cm)進行穿刺，感覺到穿入動脈并看見有鮮紅血液回流到套管針蒂時，繼續進針穿透橈動脈，直到針蒂無持續回血，退出針芯連接5ml注射器，邊回抽邊慢慢退針，當有血液回流進注射器且回抽通暢時，順勢緩慢將外套管置入橈動脈內，移出注射器后有搏動性血流自套管射出，表明穿刺置管成功。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組橈動脈穿刺一次性置管成功率，穿刺時間，有無血腫并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗。計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

G組的首次穿刺成功率顯著高于C組，穿刺時間明顯短于C組(P<0.05)；G組穿刺部位血腫發生率也低于C組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者一次性穿刺置管成功率及穿刺部位血腫發生率以及穿刺時間的比較[n(%)]

3 討論

隨著人口老齡化，高齡患者越來越多，患者的基礎疾病也越來越復雜(高血壓、糖尿病、心血管疾病等)，手術風險也隨之提高，術中進行有創動脈壓監測，不僅可以實時監測血壓數值及血壓波形，提高患者的安全性[6]，而且可以對患者緊急搶救提供及時、有效的幫助。有創血壓監測通常以橈動脈穿刺為首選，因其位置表淺，相對固定，也便于置管后固定和觀察。傳統橈動脈穿刺點通常選擇橈骨莖突內側動脈搏動明顯處，但此處穿刺進行置管時容易出現不暢、打折，影響一次性穿刺置管的成功率。穿刺失敗，穿刺點血腫不僅打擊了初學者的自信心也會影響其臨床其他操作的積極性。另外，在臨床實踐中我們也發現，傳統穿刺點置管后測壓過程中動脈導管會隨著患者腕部活動而發生一定的移位繼而出現動脈波形的不穩，影響麻醉醫生對監測結果的判斷。如何提高初學者橈動脈穿刺一次性置管成功率是臨床亟待解決的問題[7]。 經研究發現，如果患者遠心端和近心端橈動脈搏動相似，初學者選擇近心端進行橈動脈穿刺，避開患者迂曲的橈動脈，可以大大提高橈動脈一次穿刺置管成功率，減少橈動脈穿刺時間，降低穿刺部位皮下血腫發生率。這一發現既避免患者反復穿刺所帶來的痛苦，也增加了初學者穿刺的信心。

臨床上橈動脈穿刺術主要采取直入法或穿透法，直入法由于操作者無法判斷針尖前部、外套管的前端與橈動脈血管的準確關系，且血液直接由穿刺針噴出，易引發初學者緊張，導致直接置管失敗率高。穿透法在緩慢回退外套管的過程中，以注射器回抽是否非常通暢來判斷導管在血管中的位置，避免血液的直接噴出以及注射器有足夠的空間讓血液回流，讓初學者有足夠的時間判斷導管在血管中的位置，避免初學者的緊張，有效提高了置管的成功率。國內同仁臨床研究也發現穿透法橈動脈穿刺置管術比直入法一次穿刺成功率更高[8]，且更適用于初學者，故本實驗采用穿透法。

初學者進行穿透法橈動脈穿刺時，穿刺點多選擇橈骨莖突內側，理論上此處橈動脈搏動明顯，穿刺成功率高，若穿刺失敗，可以沿動脈走行向近心端進行二次穿刺。但是根據相關文獻對橈動脈解剖的研究發現，大約28%的患者橈動脈在第一腕橫紋上1～3cm處走行彎曲[4]，本文研究發現初學者在此處進行穿透法橈動脈穿刺置管術時，即使穿透了橈動脈，但是此處橈動脈的走行，在進行置管時容易出現置管不暢、打折，加之初學者緊張及臨床經驗的缺乏，不能及時調整血管中導管的位置，從而導致一次性置管成功率低。橈動脈一次穿刺置管不成功，退導管時會形成明顯的皮下血腫，反復置管會造成橈動脈痙攣,初學者再次向近心端穿刺成功率大大降低[9]。二次穿刺增加患者的生理痛苦，加重患者的經濟和心理負擔，激化醫患矛盾。穿刺部位皮下血腫發生率可能與一次性穿刺置管成功率、穿刺置管時間和置管是否順暢有關，故強調一次穿刺置管的成功率尤為重要。

本文發現相比于傳統的橈動脈穿刺置管法，采用改良橈動脈穿刺置管可以縮短穿刺時間(P<0.05)，提高穿刺成功率(P<0.05)和降低穿刺部位血腫的發生率(P<0.05)，這與蔣巧玲等人在危重癥患者有創動脈監測置管中的研究結果一致[3]。可能是因為改良橈動脈穿刺置管穿刺點選在橈骨莖突搏動最明顯處再沿橈動脈走行方向向近心端3cm，此處動脈走行平直，加上此處留置動脈導管進針后活動度小，因此穿刺成功率更高發生穿刺血腫的概率低。另外余艷艷的研究結果還表明改良動脈穿刺置管能提高術中動脈監測過程中動脈波形的穩定性[10]。

在我國的基層醫院，患者基本病情良好，手術相對簡單，術中進行有創動脈監測比較少，所以基層醫院的臨床麻醉醫生進行橈動脈穿刺置管的機會很少，遇到急診及危重病人搶救，需要進行有創動脈監測時，通常穿刺置管成功率會很低，而且基層醫院麻醉科超聲尚未完全普及，超聲輔助穿刺設備欠缺，進而影響手術的及時進行，耽誤對患者的搶救。本文結果表明使用改良穿透法橈動脈穿刺置管術可以提高初學者的一次性動脈穿刺置管成功率，考慮到前面所述基層醫院麻醉醫生的情況，建議基層醫院麻醉醫生在超聲設備不足，平時穿刺機會少時可以采取我們改良穿透法橈動脈穿刺置管術，以便為患者帶去更好的服務。

綜上所述，改良穿透法橈動脈穿刺置管術具有提高初學者橈動脈一次穿刺置管成功率，減少穿刺時間，降低穿刺并發癥的優點。這種穿刺方法更實用于橈動脈近心端和遠心端搏動相似的患者，減少患者穿刺失敗的痛苦，且實用于我國基層醫院的許多麻醉科醫生，具有臨床推廣價值。