鮑曼不動桿菌在糖尿病尿路感染中的分布及耐藥特征分析*

馬亞楠 譚 兵 余紅艷 張健東

天津市第三中心醫(yī)院(天津市人工細胞重點實驗室，衛(wèi)生部人工細胞工程技術(shù)研究中心，天津市肝膽疾病研究所) 1 檢驗科 2 內(nèi)分泌科 300170

尿路感染(Urinary tract infection,UTI)是糖尿病患者比較常見的一種感染性疾病[1]。糖尿病患者由于血糖水平控制差、機體免疫力低，極易并發(fā)UIT。如治療不及時或抗菌藥物選用不當(dāng)，會使病情加重，甚至危及生命。鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii，AB)是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是引發(fā)院內(nèi)感染主要病原菌之一。近年來，鮑曼不動桿菌的耐藥率呈逐年上升趨勢，已成為WHO公布的首位多重耐藥菌，給臨床治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)[2]。數(shù)據(jù)顯示，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)的檢出率近十年由31.0%逐漸上升到66.7%[3]。面臨鮑曼不動桿菌在全國范圍內(nèi)的爆發(fā)流行，本研究通過分析糖尿病尿路感染患者病原菌分布，探究鮑曼不動桿菌在尿路感染患者中的檢出率、耐藥性以及性別差異，為糖尿病這一特殊群體的尿路感染個體化治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2017—2020年間于我院就診的糖尿病患者3 252例，其中女1 658例，男1 594例。平均年齡為(49.23±11.15)歲，糖尿病病程(7.44±6.76)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：即空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)餐后2h血糖≥11.0mmol/L。(2)尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：合格的尿培養(yǎng)菌落數(shù)女性>105cfu/ml，男性>104cfu/ml[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他部位感染；(2)泌尿系統(tǒng)病變；(3)留置導(dǎo)尿管患者；(4)女性排除妊娠及哺乳期，男性排除前列腺肥大。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集:男性清潔尿道口，女性清潔外陰，于無菌尿杯中留取清潔中段晨尿，及時培養(yǎng)。

1.2.2 細菌分離:用無菌接種環(huán)取10μl合格尿標(biāo)本分別接種于哥倫比亞血瓊脂和麥康凱瓊脂平板，于37℃恒溫箱中培養(yǎng)過夜。所有操作參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[5]。

1.2.3 細菌鑒定及藥敏試驗:細菌鑒定采用法國梅里埃VITEK2-compact系統(tǒng)，依據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)的最新判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、糞腸球菌ATCC29212和銅綠假單胞菌ATCC27853等均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者尿路感染情況 糖尿病患者尿培養(yǎng)陽性率為12.64%(411/3 252)，女性患者陽性率高于男性(P<0.05)。見表1。

表1 糖尿病患者尿培養(yǎng)結(jié)果性別分析(%)

2.2 臨床分離株病原菌分布情況 本研究分離出病原菌數(shù)為513株。其中革蘭陰性菌292株(占56.92%)，革蘭陽性菌137株(占26.71%)，真菌84株(占16.37%)。主要革蘭陰性菌有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和非發(fā)酵菌(鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌)。主要革蘭陽性菌有屎腸球菌、糞腸球菌和腐生葡萄球菌。主要真菌有白色念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌。見表2。

鮑曼不動桿菌的構(gòu)成比占6.43%，居尿路感染所有檢出菌的第五位。鮑曼不動桿菌在不同性別間的檢出率與主要病原菌(大腸埃希菌、屎腸球菌和糞腸球菌等)不同，檢出率男性大于女性(5.03% VS 2.08%)。

表2 糖尿病患者合并尿路感染病原菌分布情況

2.3 鮑曼不動桿菌藥敏分析 鮑曼不動桿菌的耐藥率明顯高于其他革蘭陰性桿菌，對碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)耐藥率高達58.6%。除頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦外，其他主要抗菌藥物的耐藥率均超過50%。見表3。

表3 鮑曼不動桿菌主要抗菌藥物的耐藥率比較(%)

2.4 不同性別鮑曼不動桿菌耐藥率比較 通過對比不同性別間鮑曼不動桿菌對主要抗菌藥物耐藥率發(fā)現(xiàn)，男性患者對常用抗菌藥物的耐藥率普遍高于女性。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物(亞胺培南和美羅培南)的耐藥率分別為65.0%和53.8%，男性高于女性。男性糖尿病患者除頭孢哌酮/舒巴坦、粘菌素和替加環(huán)素外，其他主要抗菌藥物的耐藥率均大于50%。見圖1。

3 討論

尿路感染是糖尿病患者較為常見的一種感染性并發(fā)癥，如果得不到及時有效的治療，易演變成慢性感染，嚴(yán)重困擾著患者的生活。尿液中葡萄糖利于細菌繁殖，且糖尿病患者自身免疫力差，殺菌功能減弱，極易發(fā)生尿路感染。由于感染早期多數(shù)癥狀不明顯，患者很少會主動進行尿液培養(yǎng)來監(jiān)測尿路感染狀態(tài)，治療不及時，有的甚至發(fā)展至菌血癥、敗血癥才到醫(yī)院就診，大大增加了患者病死率。臨床除了結(jié)合尿常規(guī)檢測結(jié)果和臨床病史及時經(jīng)驗性治療外，進行尿培養(yǎng)監(jiān)測對于有效控制尿路感染改善糖尿病患者預(yù)后非常重要[6]。

圖1 不同性別鮑曼不動桿菌主要抗菌藥物耐藥率比較(%)

鮑曼不動桿菌為定植于泌尿生殖道中的條件致病菌，在機體抵抗力差、住院時間長及反復(fù)使用抗菌藥物的糖尿病患者中易引發(fā)尿路感染[7]。經(jīng)驗性治療尿路感染常用的抗菌藥物阿米卡星、頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦對主要革蘭陰性桿菌均有良好的抗菌活性，但鮑曼不動桿菌對這些藥物的耐藥率卻很高，效果很差。碳青霉烯類抗菌藥物因其副作用小，具有良好的抗菌活性，是臨床上治療鮑曼不動桿菌的主要抗菌藥物[8]。近年來，由于碳青霉烯類藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致CRAB的檢出率均超過50%，臨床治療難度增大。鮑曼不動桿菌多重耐藥、廣泛耐藥和全耐藥不斷出現(xiàn)，如不加以控制，臨床上將無藥可治。本研究分別從尿路感染檢出率、鮑曼不動桿菌感染的性別差異及耐藥性情況進行分析討論，以期為糖尿病尿路感染患者的個體化治療和降低鮑曼不動桿菌耐藥率提供理論基礎(chǔ)和合理化建議，現(xiàn)從以下幾個方面進行總結(jié)。

3.1 糖尿病合并尿路感染現(xiàn)狀 在本研究中，糖尿病患者尿培養(yǎng)陽性率為12.64%，與既往研究數(shù)據(jù)相近[9]。糖尿病患者易并發(fā)尿路感染可能與血糖控制水平不佳密切相關(guān)，尿液中的葡萄糖易滋生細菌，自身免疫力下降，導(dǎo)致抗菌能力差，引發(fā)感染。尿路感染會影響糖尿病患者的血糖控制情況，高血糖又會加重感染的發(fā)生率。另外糖尿病患者早期腎功能損害會產(chǎn)生蛋白尿，蛋白尿會使腎盂腎炎的發(fā)生率增高[10]。尿路感染大多發(fā)病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀時多為病情嚴(yán)重，治療難度大。

糖尿病尿路感染患者女性多于男性，這與女性特殊的生理結(jié)構(gòu)相關(guān)。女性的尿道短，距離肛門的位置較近，易引起腸道菌群異位感染情況。另外女性糖尿病患者陰道內(nèi)環(huán)境平衡功能減弱，抵抗外來致病菌的能力下降，易并發(fā)尿路感染。男性患者由于尿路刺激征不明顯，容易被忽略。在本研究中，男性患者的尿路感染發(fā)生率為9.60%，尿路感染在男性患者中也較常見，早發(fā)現(xiàn)早治療可有效控制感染蔓延。

3.2 病原菌分布 本研究發(fā)現(xiàn)檢出率較高的病原菌主要是大腸埃希菌、腸球菌屬、真菌和肺炎克雷伯菌。其中大腸埃希菌、腸球菌屬和肺炎克雷伯菌均為腸道條件致病菌。糖尿病患者免疫力下降，腸道微生態(tài)環(huán)境紊亂，菌群異位定植引發(fā)內(nèi)源性感染。

男性患者鮑曼不動桿菌的檢出率明顯高于女性。鮑曼不動桿菌屬于非發(fā)酵菌，不能以發(fā)酵的形式對各種糖類的能量進行利用，對營養(yǎng)要求比較低，易潛伏于泌尿系統(tǒng)而長期存在，容易導(dǎo)致反復(fù)感染，甚至發(fā)展為慢性感染，給臨床選用合適的抗菌藥物帶來很大困難。非發(fā)酵菌感染與高齡、合并基礎(chǔ)疾病以及抗生素不合理使用等密切相關(guān)[11]。

3.3 鮑曼不動桿菌的耐藥性 有研究顯示，糖尿病是CRAB發(fā)生的獨立危險因素[12]。碳青霉烯類藥物被認為治療鮑曼不動桿菌感染的最后一道防線，由于大量不合理的使用，CRAB的耐藥率高達一半以上。粘菌素和替加環(huán)素雖有良好的抗菌活性，但治療成本高且大量使用會加重患者菌群失調(diào)，使多重耐藥菌株大量繁殖成為致病菌，加重治療難度，給患者帶來巨大的經(jīng)濟壓力。

減少用藥量，縮短用藥時間，可有效緩解糖尿病患者長期用藥過程中對身體的損害。本研究中鮑曼不動桿菌對主要抗菌藥物的耐藥率明顯高于其他革蘭陰性桿菌，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理選取抗菌藥物，并密切監(jiān)測鮑曼不動桿菌感染的治療情況，個體化選擇抗菌藥物，緩解多重耐藥的產(chǎn)生。

綜上所述，糖尿病尿路感染患者以女性居多。但鮑曼不動桿菌檢出率男性大于女性。由于鮑曼不動桿菌對不同的抗菌藥物耐藥率均較高，治療難度大，臨床醫(yī)師經(jīng)驗用藥時應(yīng)充分考慮鮑曼不動桿菌的性別差異和耐藥性情況，選擇合適的抗菌藥物，并及時有效的參照尿培養(yǎng)結(jié)果改進治療方案，降低多重耐藥的發(fā)生。