額顳極內減壓術與大骨瓣開顱外減壓術治療重型顱腦損傷的療效比較

曹海燕

河南省鞏義市人民醫院神經外科 451200

顱腦損傷屬于急診危重癥之一，一般由于頭顱或腦組織受到暴力打擊所致。昏迷12h以上且意識障礙逐步加重，且再次昏迷者屬于重型顱腦損傷。患者出現頭痛、癱瘓、意識障礙等癥狀，且患者體溫、呼吸、脈搏、血壓等均出現明顯變化。重型顱腦損傷患者均易形成腦疝，大部分患者均采用標準大骨瓣開顱外減壓術，但部分患者顱內壓無法有效降低，需經天幕裂孔切開降低顱壓[1-2]。本文旨在比較額顳極內減壓術與大骨瓣開顱外減壓術治療重型顱腦損傷的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年9月—2019年9月收治的重型顱腦損傷50例患者臨床資料，根據手術方式不同分為對照組(n=25)與觀察組(n=25)。對照組中男17例，女8例；年齡23～68歲，平均年齡(42.21±2.13)歲；格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～7分，平均評分(5.02±1.21)分；致病原因：車禍14例，高處墜落8例，其他原因3例。觀察組中男18例，女7例；年齡22～65歲，平均年齡(42.25±2.10)歲；GCS評分3～7分，平均評分(5.04±1.23)分；致病原因：車禍13例，高處墜落9例，其他原因3例。統計學比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①經頭顱NRI、CT等影像學檢查確診；②GCS<8分。(2)排除標準：①有嚴重臟器疾病、凝血功能障礙者；②腦卒中病史者。

1.3 方法 兩組均行大骨瓣開顱外減壓術，對照組行單純血腫及挫傷腦組織清除術，觀察組行額顳極部分切除內減壓術。大骨瓣開顱外減壓術：(1)對于雙額葉腦挫傷并伴有血腫、水腫者，行一側額顳頂大骨瓣開顱外減壓術，患者取仰臥位，頭偏對側位約45°，手術側肩下墊高20°。頭皮切口：從顴弓向上、耳屏前1.5cm處，繞過耳郭向后上方延伸到頂骨結節至矢狀線中點沿著中線向前至前發跡，呈大問號狀。骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向下距離中線2cm，余下部分緊鄰皮緣下開窗，大小約為12cm×15cm。若伴有硬外膜血腫，先清除腦膜外血腫。硬膜：十字或放射狀剪開硬膜，大小接近骨窗。(2)對于行冠狀雙額大骨瓣開顱外減壓術者，取仰臥位，頭正中位，墊高15°～30°。頭皮切口：沿著冠狀縫劃線，兩側經翼點至顴弓。骨窗：向下至眉骨上緣，向上緊鄰皮緣，兩側至翼點。整塊取下骨瓣。若伴有硬外膜血腫，先清除腦膜外血腫。硬膜：十字過矢狀竇切開，并結扎矢狀竇、剪開大腦鐮，范圍大小接近骨窗。(3)仔細觀察顱內情況，徹底清除血腫、壞死組織。然后觀察腦壓及左右情況，可行額顳極部分切除進行顱內減壓，然后止血。(4)術后，需進行硬膜擴大減張成形縫合或硬膜直接縫合(術后顱壓不會升高和硬膜足夠松弛)，硬膜修補材料可以是自體筋膜或人工硬膜補片，術后逐層縫合。創面較大，可放置皮下或硬膜下殘腔引流管，引流管高度與頭部保持同一水平。

1.4 評價指標 (1)顱內壓：術后1d、術后2d、術后3d，監測兩組患者顱內壓情況，并進行對比。(2)于術前、術后1d空腹取靜脈血2ml，采用免疫投射比濁法測定兩組血清前白蛋白(PA)，酶聯免疫吸附法測定髓鞘堿性蛋白(MBP)水平，試劑盒均選自上海QYBIO。

2 結果

2.1 顱內壓水平 術后1d、術后2d、術后3d，兩組顱內壓均出現不同程度下降，且觀察組下降幅度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組顱內壓對比

2.2 血清PA、MBP 術前，兩組血清PA、MBP水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組血清PA水平均升高，MBP水平均下降，且觀察組變化幅度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清PA、MBP對比

3 討論

重度顱腦損傷患者格拉斯哥昏迷評分為3～8分，死亡率、致殘率遠高于輕、中度患者。重型顱腦損傷患者大多合并腦組織挫裂傷、顱內血腫，腦內顱壓較高，易形成腦疝，危及患者生命[3]。重型顱腦損傷患者需清除硬腦膜下、額顳頂硬膜外及腦內血腫。顱腦損傷中以額、顳葉廣泛性腦挫裂傷合并硬膜下、腦內血腫表現最為兇險，顱內壓可急劇升高，數小時內形成腦疝，預后極差，手術治療是急救及決定預后的關鍵手段[4-5]。

大多數重型顱腦損傷患者急性硬膜下血腫出血來源于腦皮層挫裂傷的靜脈與動脈，血腫發生于著力部位，及對沖部位的額顳葉底部和極部，因而徹底清除壞死腦組織并進行止血較難[6]。大骨瓣開顱外減壓術可用于治療急性幕上顱內血腫與腦挫裂傷、惡性顱內高壓患者，可以充分顯露額葉、顳葉、頂葉、前、中顱窩，清除95%以上單側幕血腫。取出骨瓣后，腦組織向減壓骨窗膨出，代償顱腔內容積，從而充分降低顱壓，解除腦疝對腦干的壓迫，有效保護腦功能。同時大骨瓣開顱外減壓可緩解顱內高壓，局部水腫組織有相對較多空間，不易形成骨緣疝[7-9]。有研究發現，打開環池、側裂池、腦底池可有效降低腦容量，減輕腦干與周邊結構受壓情況，保護腦干自主神經[10-11]。因而行大骨瓣開顱外減壓術中可以考慮切行額顳極部分切除內減壓術，利于腦疝復位，防止腦疝形成[12-13]。本文結果顯示，術后1d、術后2d、術后3d，兩組顱內壓均出現不同程度下降，且觀察組下降幅度大于對照組，表明額顳極內減壓術與大骨瓣開顱外減壓術治療重型顱腦損傷均可降低顱壓，改善患者病情，且術中采用額顳極內減壓術降壓效果更好。本文中術后，兩組血清PA水平均升高，MBP水平均下降，且觀察組變化幅度大于對照組。考慮其原因PA主要功能是結合、運輸維生素，可評估機體營養情況，低水平PA，機體免疫功能低下，可導致機體器官功能衰竭；而MBP是中樞神經系統少突細胞和周圍神經系統雪旺細胞合成的一種強堿性膜蛋白，維持中樞神經穩定性，當中樞神經系統破壞后，血清MBP水平升高[14-15]。因此，額顳極內減壓術可提高PA水平、降低MBP水平，利于中樞神經系統平衡，便于預后。

綜上所述，重型顱腦損傷患者術中行額顳極內減壓術可有效降低顱內高壓，改善血清PA及血清MBP水平，利于預后，值得臨床推廣應用。