DC-CIK聯合靶向治療腎透明細胞癌的臨床意義*

史芳瑜 徐全曉 賀利民 楊 衛

1 河南省南陽市第一人民醫院 473000； 2 河南省腫瘤分子生物學醫學重點實驗室

腎透明細胞癌(RCC)是泌尿系統中較為常見的惡性腫瘤，占腎臟原發性腫瘤的85%～90%，據中國臨床腫瘤學會(CSCO)于2017年統計結果顯示，我國腎癌發病率近年來呈快速遞增趨勢，總體發病率為3.35/10萬人，其中男女比例為2∶1，75～80歲人群發病者達到高峰，為14.7/10萬人，嚴重威脅人類的健康。RCC具有多重耐藥基因，國內外大量研究表明：RCC免疫原性極強，對傳統放化療均不敏感；CSCO報告顯示，RCC的術后細胞因子治療基本不能獲益，其推薦的一線治療策略為舒尼替尼、培唑帕尼、索拉菲尼、阿昔替尼等靶向治療藥物，以代替常規的化療方案[1]，該方案雖比常規化療更容易發揮滿意效果，但其藥物的副作用及耐藥問題仍亟待解決。

由體外培養體內回輸的樹突狀細胞(DCs)和細胞因子誘導的殺傷細胞(CIK)介導的細胞免疫治療是近年來異軍突起的治療手段，其中DC負責識別抗原，激活獲得性免疫系統，CIK通過發揮自身細胞毒性和分泌細胞因子殺傷腫瘤細胞，達到改善機體的免疫抑制狀態，提高患者的抗腫瘤免疫反應，發揮特異性和非特異性免疫的雙重抗腫瘤作用[2]。鑒于靶向藥物治療RCC存在諸多問題，本研究通過對比分析DC-CIK聯合靶向治療和僅靶向治療對RCC患者淋巴細胞亞群影響的差異，追蹤觀察患者的預后及生存時間并分析其臨床意義，探討兩者的協同治療作用，為RCC的治療提供新的方案參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本研究選取2011年1月—2015年7月期間于南陽市第一人民醫院腫瘤科收治的48例患者，均經過病理學確認診斷為腎透明細胞癌，并參照美國癌癥聯合委員會(AJCC)分期標準，篩選T3～T4分期的患者；患者年齡40～77(52.1±8.7)歲，其中男30例，女18例；單側腎癌47例，雙側腎癌1例。依據患者自愿所選治療方法的不同分為舒尼替尼(Sunitinib，ST)治療組23例和DC-CIK聯合舒尼替尼(DC-CIK&ST)治療組25例。兩組患者的一般資料經統計學分析無顯著性差異，見表1。治療前由患者本人或法定代理人簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 排除標準 符合以下標準任一條則排除選擇：(1)生物制品過敏者；(2)非原發性腎癌患者；(3)心、肝功能嚴重不全者；(4)合并其他重大病癥者；(5)孕婦及哺乳期婦女；(6)患有免疫性疾病4周內有藥物治療者。

1.3 儀器試劑 FACS Calibur型流式細胞分析儀(美國BD公司)，細胞培養箱(美國Thermo公司)，倒置顯微鏡(日本Olympus公司)，淋巴細胞分離液(天津灝洋生物制品科技公司)，人血清白蛋白(奧地利Baxter AG公司)，無血清培養基GT-T551(日本Takara公司)，單克隆抗體、rIL-4、rGM-CSF(以色列PROSPEC公司)，PHA、 INF-γ、IL-2(上海凱茂生物醫藥有限公司)。

1.4 治療方法

1.4.1 靶向治療方案：兩組患者的靶向治療均給予舒尼替尼，1次/d，50mg/次，口服，治療4周停2周，6周為1個療程；每個療程結束后進行隨訪，主要檢查肝腎功能、血常規、甲狀腺功能等，借此指標評估靶向治療的安全性；靶向治療有效且不良反應可耐受者停藥2周后繼續下1個療程，出現不可耐受的不良反應則降低舒尼替尼劑量直至給予停藥醫囑，并采取相應治療，直至不良反應顯著減輕或可耐受后，再次調整用藥劑量，直至恢復正常用藥量；治療過程中若出現中度及以上肝功能損傷則給予停藥4周復查肝功的醫囑。每2個療程進行影像學、外周血淋巴細胞亞群檢查，借此指標評價靶向治療的療效，其中靶向治療開始的第1天至出現腫瘤進展的時間標記為無進展生存期(PFS)，靶向治療開始的第1天至患者死亡的時間標記為總生存期(OS)。

1.4.2 DC-CIK治療方案：對于DC-CIK&ST組患者給予靶向治療的同時，進行DC-CIK的輔助治療，靶向治療前1d采取患者外周血單核細胞(PBMC)，并記為第0天，于第5天負載抗原，采集培養7d后施以DC細胞懸液(總細胞數為約10×107個，不少于5×107個)的淋巴結區域(雙側鎖骨上、雙側腋下、雙側腹股溝區)皮下注射，以后1次/3d，共5次；自第0天開始的第10天，施以CIK細胞懸液(總細胞數為約10×109個，不少于5×109個)的靜脈回輸，1次/2d，共4次。依照此方案每5次DC治療加4次CIK治療為1個療程，每2個療程間隔2個月，每位患者至少施以1個療程；DC-CIK聯合靶向治療期間監測白細胞數目<3×109/L或出現肝功能損傷者給予停藥4周復查肝功能的醫囑。

1.4.3 淋巴細胞亞群檢測：兩組患者均于治療前及第2個療程后1個月采取外周血2ml，混入肝素抗凝；檢測前，取100μl，分別加入鼠抗人具有熒光標記的單克隆抗體20μl，閉光條件下孵育30min后，緩慢加入磷酸鹽緩沖液3ml并充分洗滌，洗滌后于1 500r/min離心5min，迅速棄去離心上清液，再加入磷酸鹽緩沖液1ml并充分混勻，按照美國BD公司試劑說明書操作，上機檢測CD3+T、CD19+B、CD3-CD56+NK、CD3+CD56+NK-T、CD4+、CD8+、CD8+CD28+、CD8+CD28-、CD4+CD25+Treg所占百分比，記錄并分析數據。

1.5 臨床療效評估 隨訪時間自2011年3月—2017年7月，兩組患者均在完成第1個療程后對其病情現狀進行臨床評估，患者可在出現異常體征和癥狀時隨時復查并記錄，治療后3個月再次評估病情狀態，之后每3～6個月復查1次，直至失訪；臨床療效按實體瘤療效評價標準(RECIST)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病情穩定(SD)和病情進展(PD)，不良反應按WHO(1998)標準進行評價，分為0～Ⅳ度。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 ST組患者中，PR+SD共15例(65.2%)，PD 8例(34.8%)；DC-CIK&ST組患者中，PR+SD共20例(80.0%)，PD 5例(20.0%)，兩組均無CR病例，兩組的臨床療效評估不存在顯著性差異(P=0.91)。

2.2 兩組患者治療前后淋巴細胞亞群比較 據表1結果可知，ST組患者中，僅CD4+CD25+Treg細胞在治療前后出現顯著性差異，治療后顯著降低，其他均未出現顯著性改變，表明ST組治療方案對患者淋巴細胞亞群的影響主要體現在對CD4+CD25+Treg細胞比率的抑制作用；DC-CIK&ST組在治療前后對淋巴細胞亞群的影響是多方面的，CD3+T細胞、CD4+CD25+Treg細胞均出現了顯著性差異，其中CD3+T細胞、CD3+CD56+NK-T細胞、CD8+CD28+細胞顯著性增加，CD4+CD25+Treg細胞顯著性降低；另外，兩組患者治療后淋巴細胞亞群相比也出現了顯著性差異，其中DC-CIK&ST組患者的CD3+CD56+NK-T細胞較ST組患者顯著增加，而CD4+CD25+Treg細胞則出現顯著降低。

表1 兩組患者治療前后淋巴細胞亞群分析

2.3 兩組患者的生存期比較及其與淋巴細胞亞群的關系 ST組患者隨訪時間中位為34.1個月(分布為2.5～68.2個月)，截止自末次隨訪，本組23例患者中2例未進展，21例出現進展，該組患者的中位PFS為5.3個月(95%CI 3.2～7.3個月)；另該組患者中4例患者生存，其余19例患者死亡，患者的中位OS為18.3個月(95%CI 7.5～34.1個月)。DC-CIK&ST組患者的隨訪時間中位為35.4個月(分布為3.2～71.4個月)，截止自末次隨訪，本組25例患者中有2例患者未進展，其余23例出現病情進展，該組患者的中位PFS為7.8個月(95%CI 4.2～11.5個月，對比ST組患者呈顯著性差異，P<0.05)；另該組患者中7例患者生存，其余18例患者死亡，患者的中位OS為22.1個月(95%CI 10.5～33.7個月，對比ST組患者呈顯著性差異，P<0.05)。將兩組患者的生存期數據進行Kaplan-Meier分析，結果如圖1所示。

圖1 兩組患者的生存期比較

兩組患者在接受不同治療過程中，CD3+CD56+NK-T細胞與CD4+CD25+Treg細胞變化具有顯著性差異，為探討CD3+CD56+NK-T細胞與CD4+CD25+Treg細胞在治療中所發生的變化與患者生存期的關系，以所有患者該兩項參數的治療前后變化值中位數為界，將所有患者分為兩組，分別與患者各自的生存期數據進行Kaplan-Meier分析，結果如圖2、圖3所示。

圖2 CD3+CD56+NK-T細胞的變化對患者生存期影響

據圖2、圖3所示結果可知：在接受治療過程中，CD3+CD56+NK-T細胞上升明顯的患者，較CD3+CD56+NK-T細胞上升不明顯的患者生存期顯著延長，其中位生存期分別為25.7個月和11.2個月(P<0.01)；而CD4+CD25+Treg細胞下降明顯的患者(改變值大于中位數組)，較CD4+CD25+Treg細胞下降不明顯的患者(改變值小于中位數組)生存期顯著延長，其中位生存期分別為26.3個月和12.8個月(P<0.01)。進一步將患者年齡、PLT、BMI、KPS評分、LDH與治療過程中兩種細胞比率的改變進行多因素COX回歸分析，發現CD3+CD56+

NK-T細胞的改變仍然顯著影響患者的生存時間(95%CI 1.571～5.316，P=0.009)，CD4+CD25+Treg細胞的改變也同樣顯著影響患者的生存時間(95%CI 5.147～9.264，P=0.002)。

3 討論

靶向藥物舒尼替尼是目前藥物治療腎透明細胞癌的一線用藥之一，在全世界范圍內都有較高的評價，作為一種多靶向酪氨酸激酶抑制劑，它主要作用于干細胞因子受體、血管內皮細胞生長因子受體等多項受體[3-4]，國內外多項臨床數據表明該藥具較強的抑制腫瘤增殖和抗腫瘤血管生成的作用[5-6]。與此同時，也有調查顯示約有15%的腎癌患者對舒尼替尼等藥物存在先天性耐藥，另有一些患者在接受舒尼替尼或其他靶向藥物治療后也逐漸出現耐藥和一定的病程進展[7]，因而單純靶向治療藥物也具有一定局限性。

DC-CIK免疫細胞治療中，DC細胞以MHC限制形式呈遞抗原給CIK細胞，使CTL細胞得以大量增殖，同時可激活CIK細胞的MHC限制性殺傷能力；而CIK細胞可促進DC細胞成熟并大量分泌IL-12、IL-18等因子，進一步誘導T淋巴細胞增殖成熟并主導Th1型免疫應答；二者聯合培養及回輸在患者體內具有更強的殺傷效應和增殖能力[8-9]，而DC-CIK與靶向藥物等聯合應用時，對人體抗腫瘤作用會進一步提高，發揮延緩或阻止腫瘤轉移、復發的作用，降低甚至一定程度避免因腫瘤免疫逃逸而誘發的靶向藥物的耐藥。

本研究回顧性總結了2011年1月—2015年7月期間于南陽市第一人民醫院腫瘤科收治的48例腎透明細胞癌病例，比較了單純靶向療法和DC-CIK聯合靶向療法治療腎透明細胞癌的差異，結果表明，聯合療法可顯著提升患者生存期，顯著改善患者的預后，聯合療法對患者淋巴細胞亞群的改變與其對患者生存期的影響存在相關性。

綜上所述，DC-CIK聯合靶向治療的方法于臨床治療腎透明細胞癌對患者預后有較大的利好，建議臨床推廣擴大研究規模，深入探討該方法對患者的作用機制，保障該方法健康有序的發展。