羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者鎮痛效果及應激反應的影響

陳培，劉蘭，陳敏敏，邱曉曉，門鑫

（1.杭州市婦產科醫院麻醉科，浙江杭州310008；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院麻醉科，浙江杭州310009）

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術具有損傷小和恢復快等優點[1]，但術中切口刺激及高壓氣腹會導致機體產生較大的應激反應，引起患者體內穩態失衡，且高壓氣腹引起的損傷還會導致術后疼痛，影響患者預后。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是減輕腹部疼痛的重要方法，在剖宮產和腔鏡下胃癌根治術中應用廣泛，且被證實能夠有效減少術中阿片類藥物用量和緩解患者術后疼痛[2-3]。目前，關于局麻藥TAP阻滯對婦科腔鏡手術的相關研究較多，但缺乏對術中情況的探討。本研究選取腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者90例作為研究對象，一組患者采用羅哌卡因TAP阻滯，另一組患者術畢實施靜脈鎮痛，通過比較兩組術中和術后各項指標，評估羅哌卡因TAP阻滯對患者術中及術后的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月－2020年5月于杭州市婦產科醫院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的患者90 例作為研究對象。采用隨機數字表法分為A 組和B 組，各45 例。A 組年齡為（41.27±6.19）歲，體重指數（body mass index，BMI）為（23.18±4.36）kg/m2，手術時間為（92.16±13.52）min；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologits，ASA）分級Ⅰ級24 例，Ⅱ級21 例。B 組年齡為（42.16±6.21）歲，BMI為（23.05±4.27）kg/m2，手術時間為（91.83±13.46）min；ASA 分級Ⅰ級22 例，Ⅱ級23 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①年齡18～65 歲；②符合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術適應證；③ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級[4]；④心肺、肝腎和凝血功能未見異常；⑤神經肌肉功能正常；⑥穿刺部位無皮膚損傷或感染；⑦患者簽訂知情同意書。排除標準：①對本研究藥物過敏者；②術前使用過影響神經系統功能的藥物者；③既往接受腹部手術者；④存在意識障礙或合并精神疾病者。本研究經杭州市婦產科醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法兩組患者術前禁食8 h、禁飲6 h，術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后建立靜脈通道和生命體征監測。麻醉誘導：依次靜脈注射0.4～0.6 μg/kg舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171）、1.50～2.00 mg/kg 丙泊酚（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030114）、0.15～0.20 mg/kg 順式阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869）。給氧5 min 后氣管插管，行機械通氣。術中間斷性追加順式阿曲庫銨2～5 mg和舒芬太尼5～10 μg，術畢皮膚縫合前停止七氟醚吸入。

1.2.2 A 組術畢后采用一次性便攜式輸液泵給予患者術后鎮痛。鎮痛液配方：2.0 μg/kg舒芬太尼加生理鹽水稀釋至100 mL，設置背景輸入量為2 mL/h，單次量為2 mL，鎖定時間為10 min。

1.2.3 B 組麻醉誘導時進行羅哌卡因TAP 阻滯。患者取仰臥位，常規對肋緣下至髂嵴取備皮，消毒局部皮膚，鋪巾。用超聲儀高頻探頭置于腹壁腋中線髂嵴和肋緣之間緩慢移動，獲取超聲圖像。在超聲引導下以平面內穿刺技術將18G針穿刺至腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜層，回抽無血后分別在兩側注入0.4%羅哌卡因（生產廠家：AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號：H20140764）15 mL。

1.3 觀察指標

①麻醉效果；②麻醉藥物用量；③入室時（T0）、切皮前（T1）、切皮后5 min（T2）、切皮后10 min（T3）、術畢即刻（T4）的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；④兩組患者T0、T1、T2、T3和T4時點的應激反應指標[血糖（glucose，Glu）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質醇（cortisol，Cor）]水平：采集患者肘靜脈血5 mL，在4℃環境下以速度為3 000 r/min 離心10 min，半徑12.5 cm，獲取上清液保存于-80℃冰箱內待測，采用ELISA 法測定上述應激反應指標；⑤術后2、4、12和24 h的疼痛程度；⑥不良反應發生情況。

1.4 評價標準

采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價患者術后各時點的疼痛程度[5]。評價標準：0 分表示無痛，≤4 分表示輕度疼痛，5～6 分表示中度疼痛，≥7分表示重度疼痛，10分表示劇痛。

1.5 統計學方法

選用SPSS 21.0 軟件處理數據，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較行配對t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

B組麻醉喚醒時間、恢復自主呼吸時間和拔管時間明顯短于A 組，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.2 兩組患者麻醉藥物用量比較

A 組和B 組舒芬太尼用量分別為（31.26±6.35）和（21.18±2.54）μg，七氟醚用量分別為（35.63±7.65）和（25.33±5.06）mL，兩組比較，差異均有統計學意義（t=9.89和7.53，均P＜0.01）。

表2 兩組患者麻醉效果比較（min，±s）Table 2 Comparison of anesthesia effect between the two groups（min，±s）

表2 兩組患者麻醉效果比較（min，±s）Table 2 Comparison of anesthesia effect between the two groups（min，±s）

組別A組（n=45）B組（n=45）t值P值麻醉喚醒時間4.28±0.86 3.38±0.52 6.00 0.000恢復自主呼吸時間5.63±0.91 4.54±0.62 6.64 0.000拔管時間6.95±1.14 5.58±0.61 7.10 0.000

2.3 兩組患者各時點HR和MAP水平比較

兩組患者T0和T4時點HR、MAP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；B 組T1、T2和T3時點HR 和MAP明顯低于A組，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

2.4 兩組患者各時點應激反應指標比較

兩組患者T0時血漿Glu、NE 和Cor 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；B組T1、T2、T3和T4時點血漿Glu、NE 和Cor 水平明顯低于A 組（均P＜0.01）。見表4。

表3 兩組患者各時點HR和MAP比較（±s）Table 3 Comparison of HR and MAP between the two groups at each time point（±s）

表3 兩組患者各時點HR和MAP比較（±s）Table 3 Comparison of HR and MAP between the two groups at each time point（±s）

注：?與T0比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別A組（n=45）B組（n=45）t值P值HR/（次/min）T0 72.94±7.19 73.52±6.94 0.39 0.698 T1 65.33±7.64?55.28±8.76?5.84 0.000 T2 71.09±6.73 59.31±7.62?7.77 0.000 T3 69.20±6.32 60.96±7.81?5.50 0.000 T4 70.42±7.85 68.73±8.29 0.99 0.324組別A組（n=45）B組（n=45）t值P值MAP/mmHg T0 92.04±9.72 92.86±10.35 0.39 0.699 T1 82.27±8.26?73.24±7.28?5.50 0.000 T2 90.15±9.66 79.63±8.02?5.62 0.000 T3 91.37±12.32 83.77±11.36?3.04 0.000 T4 91.24±6.31 92.45±8.59 0.76 0.449

表4 兩組患者各時點應激反應指標比較（±s）Table 4 Comparison of stress response indexes between the two groups at each time point（±s）

表4 兩組患者各時點應激反應指標比較（±s）Table 4 Comparison of stress response indexes between the two groups at each time point（±s）

注：?與T0比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別A組（n=45）B組（n=45）t值P值Glu/（mmol/L）T0 4.57±0.42 4.52±0.47 0.53 0.596 T1 6.13±0.24?5.26±0.42?12.07 0.000 T2 6.20±0.36?5.60±0.31?8.47 0.000 T3 6.26±0.35?5.62±0.33?8.93 0.000 T4 6.22±0.33?5.83±0.28?6.05 0.000組別A組（n=45）B組（n=45）t值P值NE/（ng/L）T0 309.28±11.25 306.72±10.53 1.11 0.268 T1 352.83±8.03?322.64±7.73?18.17 0.000 T2 357.19±8.16?324.68±7.85?19.26 0.000 T3 358.46±8.22?326.02±7.64?19.39 0.000 T4 360.03±8.19?323.68±7.55?21.89 0.000組別A組（n=45）B組（n=45）t值P值Cor/（μmol/L）T0 317.02±44.68 321.38±37.93 0.50 0.619 T1 397.26±35.83?358.64±34.86?5.18 0.000 T2 405.27±34.17?347.19±32.62?8.25 0.000 T3 407.82±26.25?360.25±34.37?7.28 0.000 T4 410.39±28.93?362.83±33.84?7.17 0.000

2.5 兩組患者術后疼痛程度比較

B組術后2、4和12 h VAS評分明顯低于A組（均P＜0.01）；兩組患者術后24 h VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后疼痛程度比較（分，±s）Table 5 Comparison of the degree of postoperative pain between the two groups（score，±s）

表5 兩組患者術后疼痛程度比較（分，±s）Table 5 Comparison of the degree of postoperative pain between the two groups（score，±s）

注：?與術后2 h比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別A組（n=45）B組（n=45）t值P值術后2 h 1.91±0.36 0.78±0.21 18.19 0.000術后4 h 2.93±1.08?1.27±0.43?9.58 0.000術后12 h 3.31±0.97?2.04±0.56?7.61 0.000術后24 h 2.46±0.73?2.27±0.63?1.32 0.193

2.6 兩組患者不良發應發生情況比較

A組術后惡心嘔吐10例、尿潴留5例，不良反應發生率為33.33%；B 組惡心嘔吐4 例、尿潴留2 例，不良反應發生率為13.33%，兩組不良反應發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.03，P=0.025）。

3 討論

子宮肌瘤是指因子宮內膜彌漫性入侵局部子宮肌壁引起平滑肌增生從而形成的球體病灶，多發于中年經產婦。隨著環境污染加重和人們工作壓力增大，發病率呈年輕化趨勢[6-7]。目前，采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術能夠有效治療該疾病，但術中高壓氣腹及腹壁散在的切口會引起患者術中應激，影響手術治療效果。患者術中疼痛主要來源于腹部散在分布的切口，由于腹部皮膚、肌肉和腹壁膜的感覺神經來自脊神經的T7～L1前支，其通過腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面到達腹壁前側，并支配各肌層的肌肉和相應的皮膚組織[8-9]。隨著超聲技術精確性的提升和神經刺激儀器的普及，通過超聲引導精確定位并進行精準區域阻滯已使用于臨床，在麻醉誘導階段對患者切皮部位進行局部阻滯，能有效減輕切皮時機體產生的應激反應，降低傷害刺激的同時，減輕術中和術后疼痛，有助于患者康復。TAP阻滯是外科手術中常用的區域阻滯技術，在腹內斜肌與腹橫肌的筋膜平面注射適量局麻藥，對T7～L1脊神經前支產生阻滯，達到術中鎮痛的效果[10-11]。

游學學等[12]對216 例胃癌患者行超聲引導下TAP阻滯麻醉，結果顯示：采用TAP阻滯的患者，術中阿片類藥物和全麻藥物用量少于未采用TAP 阻滯的患者，且術后疼痛更輕、免疫功能更好。莊偉強等[13]對66例行腹腔鏡下子宮切除術患者采用超聲引導下TAP阻滯聯合雙氯芬酸鈉栓干預，結果顯示：干預組術后自控鎮痛有效按壓次數較對照組更少，鎮痛效果更好。以上研究均提示超聲引導下TAP阻滯能夠為患者提供較好的術后鎮痛，但目前關于TAP阻滯對患者術中應激反應的影響及鎮痛作用的相關報道較少，TAP阻滯的麻醉藥物種類選擇及劑量的設置尚無標準化方案。既往有研究[14]顯示，采用羅哌卡因行TAP阻滯能夠達到較長的阻滯時間，且效果好、安全性高。也有部分學者[15-16]認為，聯合局麻藥物與右美托咪定，阻滯效果得到增強，能夠進一步減少患者術中阿片類藥物的用量，因為隨著藥物用量的增加，患者不良反應也隨之增加。一項薈萃[17]分析指出，應采用低濃度大用量的麻醉藥物行TAP 阻滯，因筋膜平面范圍較大，采用高濃度低劑量時藥物擴散時間較長；而由于低濃度大劑量的藥物注射范圍廣，其在短時間內即可擴散，麻醉起效時間短。本研究采用15 mL 濃度為0.40%的羅哌卡因進行TAP 阻滯，結果顯示：B 組患者在T1、T2和T3時點，HR 和MAP 均明顯低于A 組，B組T1、T2、T3、T4時點血漿Glu、NE及Cor水平均明顯低于A組，提示此劑量和濃度能夠有效減輕機體術中應激反應。筆者認為，TAP阻滯重點對腹腔鏡損傷較大的區域進行預先阻滯，切皮時患者的疼痛感會通過T7～L1脊神經前支產生上行傳導；術中操作和手術視野的建立均依賴操作孔和觀察孔，在進行相關調整時，均會對患者切口產生刺激，而進行TAP阻滯后可有效減輕上述刺激，故B組術中的應激反應較A組更輕。本研究中，術后主要出現的不良反應為惡心嘔吐和尿潴留，考慮與術中阿片類藥物的使用有關，而B組不良反應發生率更低，說明TAP阻滯可能通過降低術中阿片類藥物的用量來降低患者術后不良反應發生率，與文獻[18]報道結果一致。

綜上所述，羅哌卡因TAP阻滯能夠減輕腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中機體的應激反應，提高麻醉效果，并降低術后不良反應發生率。