磁性壓迫融合技術在原位肝移植術后膽道吻合口重度狹窄再通暢中的應用與配合技巧

王淑萍，王坤可，許麗君，李俊男，李奎，劉延廷，王書智，高道鍵

（海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院內(nèi)鏡科，上海200438）

膽道狹窄是原位肝移植（orthotopic liver transplantation，OLT）術后常見的膽道并發(fā)癥之一，發(fā)生率為9.3%～27%[1]，其中以膽道吻合口狹窄為主，嚴重影響患者的預后和生存期。膽道狹窄治療棘手，但內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）可解決這一難題。對于膽道過度狹窄、導絲無法通過狹窄段而導致ERCP治療失敗的患者，可嘗試經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道成像（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）進行補充治療。對于膽道吻合口嚴重狹窄或閉塞者，常規(guī)ERCP或PTC難以實現(xiàn)膽道再通，這是治療的難點。而為了解決膽道內(nèi)引流的問題，常需再次手術[2]。近年來，有學者利用磁性壓迫融合技術（magnetic compression anastomosis，MCA）治療膽道吻合口狹窄，取得了較好的治療效果[3-4]。2018年7月本科室將這一新技術成功應用于1例OLT術后膽道吻合口過度狹窄的患者，術后引流通暢，達到了治療的目的。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，55 歲。2013年因“原發(fā)性膽汁性肝硬化”行OLT 術，術后恢復尚可，定期隨訪無特殊。2018年6月患者在無明顯誘因的情況下，漸進性出現(xiàn)全身皮膚和鞏膜黃染伴上腹部脹痛不適。外院磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示OLT 術后吻合口狹窄。患者曾在外院嘗試ERCP治療，但導絲未能通過狹窄段而導致治療失敗。于2018年7月16日入住本院，入院時生化指標：總膽紅素250.5 μmol/L、直接膽紅素211.7 μmol/L、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）207 u/L、谷氨酸轉肽酶（γglutamyltranspeptidase，γ -GT）83 u/L、甲胎蛋白3.3 μg/L、糖類抗原199 25.9 u/mL。本院診斷為肝移植術后吻合口狹窄，擬再次嘗試行ERCP治療。

1.2 治療過程

1.2.1 術前準備因患者經(jīng)歷多次病痛折磨，心理壓力明顯高于普通患者。術前1 d 由ERCP 室的配合護士與其溝通交流，盡可能地提供情感支持，以緩解患者緊張情緒，減輕患者心理壓力。術前完善各項檢查，并進行全面評估，發(fā)現(xiàn)異常及時通知主管醫(yī)師進行術前干預。告知患者術前注意事項及手術可能存在的風險和并發(fā)癥，并簽署知情同意書。

1.2.2 器械十二指腸鏡（型號：JF-260V，生產(chǎn)廠家：Olympus）、十二指腸乳頭括約肌切開刀、導絲（0.035inch 和0.025inch）、取石球囊、擴張導管、SpyGlass直視化系統(tǒng)、膽道內(nèi)支架（覆膜金屬支架和塑料支架）和推送管等。

1.2.3 ERCP 治療7月18日于全麻下行ERCP 術。選擇性膽管插管成功后行膽道造影，提示膽總管上段吻合口狹窄（圖1），術中見吻合口區(qū)域膽管成角，導絲超選越過狹窄段有一定困難。操作醫(yī)師不斷調(diào)整器械的插入點和改變膽管軸向，配合助手掌握導絲插入的時機和切入點，通過不斷地嘗試和更換不同器械仍無法通過吻合口狹窄段，只能終止操作。ERCP 術后24 h內(nèi)無胰腺炎、膽管炎、出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，及時與患者及家屬溝通后，愿意接受下一步治療。

圖1 ERCP所示吻合口上段未顯影Fig.1 ERCP showed that the upper part of the anastomosis was not developed

1.2.4 PTC 與ERCP 對接治療7月19日于局麻下行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），術中抽出少量黃色膽汁。術后第1 天患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱，體溫高達39.0℃，中性粒細胞94.8%、總膽紅素460.6 μmol/L、直接膽紅素368.5 μmol/L，考慮與PTCD 引流欠通暢有關。術后予以引流管沖洗，繼續(xù)行保肝、抗感染、抑酸、抑酶和補液等對癥支持治療。術后第2天引流管通暢，患者體溫逐漸恢復正常。膽道感染控制后，于7月26日在全麻下嘗試行PTC 與ERCP 對接治療，經(jīng)PTC（圖2）并超選失敗。立即與家屬溝通嘗試行MCA，家屬理解并同意治療方案。備磁鐵（土耳其制造，直徑2.4 mm，長5.0 mm），磁鐵有側孔連接回收線，磁力為0.0661T，磁鐵中央為中空結構，可通過一根0.035inch的導絲（圖3）。

圖2 PTC所示Fig.2 Percutaneous transhepatic cholangiography

圖3 磁鐵與MCA示意圖Fig.3 Schematic diagram of magnet and magnetic compression anastomosis technology

1.2.5 MCA 治療7月26日行PTC與ERCP對接治療失敗后立即行MCA治療。根據(jù)ERCP和PTC影像資料，評估吻合口狹窄段長度，在磁鐵側孔系上活結絲線，需牢固且方便后期取出。用7Fr擴張導管（與磁鐵規(guī)格相匹配）分別通過ERCP和PTC路徑，經(jīng)導絲引導下插至吻合口近端與遠端，確認磁鐵順利到位后才能進行磁鐵的放置。全程在X線監(jiān)視下完成，磁鐵放置點固定在狹窄段的有效范圍，確認2枚磁鐵放置的位置和軸向與膽管長軸平行，且磁鐵近端及遠端在同一條直線上，再緩慢均速地退出通過ERCP路徑的推送管及導絲，暫時保留PTC路徑的導絲。助手必須具備嫻熟的操作能力，交換器械時操作醫(yī)師與配合者要保持等量相向運動，避免導絲插入太深損傷膽管壁，或插入太淺將導絲滑出膽管。助手要把控好導絲的有效長度，否則可能會導致磁鐵放置后的位置偏移或無效。磁鐵放置成功后先退出ERCP路徑的所有器械（包括十二指腸鏡），再經(jīng)PTC 路徑在導絲引導下留置8Fr 的PTCD 引流管，并妥善固定，操作結束后保留影像資料，同時觀察2枚磁鐵的位置有無改變以及磁鐵近端與遠端的間距，完成MCA操作。

1.2.6 觀察磁鐵是否完全融合或移位8月2日在X線透視下見2枚磁鐵完全融合并移位，融合磁鐵位于膽總管下端（圖4A），立即行PTC，造影劑能順利通過吻合口狹窄段。再次行ERCP，用異物鉗抓住膽總管下段的磁鐵絲線接頭并取出。ERCP 見吻合口呈環(huán)形狹窄（局部口徑2.5 mm，長度約3.0 mm），供體膽管輕度擴張。應家屬要求置入可回收全覆膜金屬支架，近端位于左右肝管分叉以下，遠端位于膽總管中段（圖4B）。導絲在原PTC路徑超選通過金屬支架腔進入十二指腸腸腔內(nèi)，退出PTCD 管，重新置入1根8Fr 的PTCD 管（增加了5 個側孔），末端位于乳頭外，操作順利，引流通暢。建議MCA 術后每2 至3 d透視1次，以觀察磁鐵融合情況。

圖4 PTC所示（8月2日）Fig.4 PTC images(August 2nd)

1.3 MCA治療后措施

1.3.1 患者需對癥治療患者術后24 h 內(nèi)應禁食和臥床休息，觀察膽汁引流量及大便顏色，并給予保肝、抗感染、抑酸、抑酶和補液等對癥支持治療。

1.3.2 磁鐵未取出前措施在磁鐵未取出前，應避免劇烈活動和進入高磁場環(huán)境（如核磁共振檢查）。術后可能會出現(xiàn)輕度的腹脹和腹痛，與磁鐵融合治療有關。腹部疼痛嚴重者遵醫(yī)囑給予止痛藥物對癥處理，并加強生命體征及腹部體征的觀察。此例患者術后無腹膜刺激癥狀，未引流出血性液體。

2 結果

2.1 術后1周內(nèi)復查生化指標

總膽紅素227.7 μmol/L、直接膽紅素189.3 μmol/L、間接膽紅素38.4 μmol/L；凝血酶原時間10.3 s，國際標準化比值0.86；甲胎蛋白3.3 μg/L、癌胚抗原1.1 μg/L；白細胞計數(shù)2.55×109/L。

2.2 術后其他情況

術后無發(fā)熱、無惡心和嘔吐等不適，無胰腺炎、膽管炎、出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。全身皮膚鞏膜黃染顏色明顯變淺，大便顏色由白陶土色轉為黃色。患者精神可，胃部不適好轉，生活質(zhì)量明顯改善，于8月10日順利出院。

2.3 隨訪

出院后隨訪至術后10 個月，肝功能基本恢復正常。2019年7月來本院在ERCP 下拔除全覆膜金屬支架，膽道造影顯示吻合口狹窄段基本解除。

3 討論

OLT術后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率在逐年降低，但術后膽道并發(fā)癥的預防和治療仍是目前臨床上極需解決的難題。長期隨訪研究[5]顯示，ERCP 治療膽管良性狹窄安全、有效、微創(chuàng)且可重復，已成為首選治療方法。對于OLT術后吻合口狹窄，選擇非外科手術處理較為常見。但在膽道過度狹窄或者完全梗阻時，ERCP 超選失敗后采用SpyGlass 內(nèi)鏡直視系統(tǒng)導絲也難以通過狹窄段，而改用PTC技術導絲還是無法通過，此種情況下MCA是一種有效的替代治療方法。

MCA的原理是通過2枚磁鐵在有效距離內(nèi)相互吸引，以壓迫狹窄部位組織，導致局部組織缺血壞死，待2 枚磁鐵完全融合在一起后，可形成新的通道[6]。將該技術應用于膽道過度狹窄或完全梗阻，可通過融合磁鐵形成膽管內(nèi)瘺從而解除梗阻[7]。有病例報道[8-9]提示，MCA 的治療成功率較高，使用前景較好。MCA 還可以應用于常規(guī)微創(chuàng)方式難以處理的其他膽道完全梗阻[4，10-11]。目前，國內(nèi)關于MCA應用于OLT后膽道狹窄的報道很少，主要是因為國內(nèi)適合ERCP下操作的磁鐵貨源短缺，再加上MCA 要采用多途徑聯(lián)合操作，對內(nèi)鏡醫(yī)師的操作技術要求較高。因此，MCA 的成功與否主要依靠內(nèi)鏡醫(yī)師的操作經(jīng)驗、水平、技巧和強大的配合團隊。

MCA 操作配合的注意點：①選取的磁鐵磁力大小要合適：若磁力過小，吻合處組織易發(fā)生移位或達不到再通效果；若磁鐵過大，則無法有效進入內(nèi)鏡操作通道；②捆線技術：應選擇1 號手術絲線打活結，活結要牢固并方便后期取出；③MCA 的難度較大，必須由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師及嫻熟的配合團隊來操作才能提高操作成功率；④選擇推送管的直徑要與磁鐵的直徑相匹配，在交換器械時，操作者與配合者要保持等量相向運動，避免導絲插入過深損傷膽管壁或過淺而滑出膽管；助手退導絲時，要保持導絲在膽管內(nèi)的有效長度及支撐力度，否則可能會導致磁鐵放置不到位、位置偏移或者放置無效等；⑤全程需在X線監(jiān)視下完成，磁鐵放置點應固定在上、下方狹窄段最短的有效范圍內(nèi)，確認2枚磁鐵放置的位置和軸向與膽管長軸平行，且磁鐵近端及遠端在同一條直線上后，再緩慢均速退出ERCP路徑的推送管及導絲，暫時保留PTC路徑的導絲；⑥選擇病例時要慎重，如遇到吻合口狹窄段膽管成角、扭曲嚴重的，可能導致2枚磁鐵移位而失效，據(jù)文獻[2]報道，狹窄兩端磁體空間距離＞2.0 cm屬于絕對禁忌證，本內(nèi)鏡中心的操作經(jīng)驗是：2 枚磁鐵距離＜1.5 cm 吸引效力更佳，融合效果更好，狹窄段過長（＞1.5 cm）時，會使2 枚磁鐵間距超過磁鐵有效距離而導致磁鐵融合失敗。

綜上所述，隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展和小口徑磁鐵（可通過內(nèi)鏡鉗道）的研發(fā)，MCA 可解決因膽管良性過度狹窄導致ERCP及PTC治療失敗后膽道再通暢的難題。通過規(guī)范化的操作和精湛的配合技巧，MCA 能使OLT 術后膽道吻合口過度狹窄再通暢，提高患者術后生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。