胰腺鉤突部腫瘤行超聲內鏡引導下針吸活檢術的體會*

朱欣，楊建輝，趙娟，陳志良，魯葆春

（紹興市人民醫院肝膽胰外科，浙江紹興312000）

目前，超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）是診斷胰腺占位敏感性最高的技術之一，在EUS 的基礎上行針吸活檢（fine needle aspiration，FNA），能夠對胰腺腫瘤進行影像學評估，并行細胞學及組織學診斷，克服了依靠單一圖像診斷缺乏特異性的不足。胰腺鉤突部由于位置較深，行EUS掃查時往往需要進鏡比較深入，同時由于腫瘤毗鄰周邊重要血管，使得對胰腺鉤突部腫瘤行超聲內鏡引導下針吸活檢術（endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）較為困難，鮮有相關文獻報道。本文回顧性分析13 例胰腺鉤突腫瘤患者的臨床資料，患者均行EUS-FNA。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析紹興市人民醫院2014年10月－2019年5月13 例經CT/MRI 診斷為胰腺鉤突部腫瘤而接受EUS-FNA 的患者的臨床資料。其中，男8 例，女5例，平均年齡69 歲。術前影像學診斷為胰腺實質性腫瘤11例，胰腺囊性病變2例。主要癥狀包括：上腹部不適8例、黃疸4例和腰背部疼痛4例。

1.2 設備

采用富士公司的SU-7000超聲內鏡主機和GT 530線陣式超聲內鏡、Cook公司的22G穿刺針。

1.3 穿刺準備及圍手術期管理

所有患者手術前一晚禁食，采用左側臥位，肌注鹽酸哌替啶和咪達唑侖鎮靜。所有患者術前不常規應用抗生素，術后禁食24 h，復查血常規及淀粉酶正常、無明顯自覺腹痛、無異常腹部體征后開放飲食。

1.4 穿刺方法

1.4.1 常規入路常規對所有患者進行線陣式超聲內鏡膽胰掃查。首先，按照常規方法在胃體部找到脾靜脈-腸系膜上靜脈-門靜脈的匯合處，適當調整鏡頭使醫師可以完整地觀察到腸系膜上靜脈貫穿通過胰腺組織。此處腸系膜上靜脈的前方為胰腺頸部，后方即為胰腺鉤突；此處門靜脈系統能夠提供良好的聲窗，在顯露鉤突部病灶的同時，能夠較好地評估病變的可切除性，也有利于鑒別鉤突腫瘤與腹側胰腺和腹膜后腫大淋巴結。見圖1。但由于此處病灶的前方被門靜脈阻擋，難以獲得安全的穿刺路徑，筆者在較為全面的評估后，采取兩種路徑行EUS-FNA。

1.4.2 方法一按照常規方法以內鏡的長鏡身進入十二指腸球部，拉直鏡身后轉入十二指腸降段，適當送入內鏡，使內鏡前端到達十二指腸下角甚至水平段。此時左旋鏡身即可顯示胰腺鉤突部，略微調整進針角度即可行FNA。這種穿刺路徑要求進鏡比較深入，當內鏡前端調整到位后，病灶毗鄰內鏡探頭，此時進針較為容易。在本組病例中，采用這種方法的有9例患者（A組）。

圖1 線陣式超聲內鏡掃查胰腺鉤突Fig.1 Evaluation of pancreatic uncinate process tumor using linear array echoendoscope

1.4.3 方法二同樣按照常規方法以內鏡的長鏡身進入十二指腸球部，使內鏡前端緊靠十二指腸球降交接處，此時可以完整掃查胰頭部，而鉤突部病灶在此處顯示較為困難，需要反復調整。左旋鏡身能夠逐步獲得鉤突部病灶的穿刺路徑，但過于左旋則容易使內鏡前端滑入胃竇，往往需要反復多次嘗試和調整。在本組病例中，采用這種方法的有4例患者（B組）。

1.5 標本處理和診斷標準

利用針芯將穿刺針內容物推入玻片，用細針頭吸掉明顯的血液成分，將固體標本送組織學診斷，其余標本制作細胞涂片。再用生理鹽水沖洗穿刺針，將沖洗液一并送液基細胞學檢查。

按照膽胰巴氏細胞學分級指南[1]來評價細胞學標本：①細胞量不足以得出診斷時，為無法診斷；②正常細胞時，為良性病變；③發現異常細胞但無法判斷是否來源于腫瘤時，為非典型病變；④發現腫瘤細胞時，為腫瘤性病變（良性或其他性質）；⑤發現高度可疑的惡性細胞但惡性特征不夠典型時，為可疑惡性腫瘤；⑥發現明確癌細胞時，為惡性腫瘤。其中，④⑤⑥判定為陽性細胞學結果，①②判定為陰性細胞學結果，③的判定尚有爭議，在本組病例中，判定為③的病例影像學均提示胰腺腫瘤，故判為陽性。組織學診斷由本院病理科完成。

2 結果

2.1 操作時間及并發癥

A 組平均操作時間24 min，短于B 組44 min。A組所有病例術后無明顯并發癥。B 組術后有1 例出現淀粉酶輕度升高，無明顯自覺腹痛，無異常腹部體征，予延長禁食時間（48 h）后好轉；另有1 例出現淀粉酶明顯升高，患者感上腹部疼痛伴腹脹，復查CT提示胰頭水腫伴周圍滲出，按急性胰腺炎處理，1周后好轉，2例出現術后并發癥的均為胰腺實質性腫瘤患者。

2.2 穿刺結果

所有病例均穿刺成功，其中2例囊性病變者將囊液行細胞學檢查和腫瘤標志物檢測，結果均為陰性。對于11例穿刺前影像診斷為胰腺實質性腫瘤的患者，以手術標本組織病理學診斷、隨訪期間腫瘤進展為或對化療藥物有效應答為最終診斷，由此得到：本組病例組織學診斷真陽性率為36.4%（4例），細胞學診斷真陽性率為90.9%（10例），無假陽性病例。

2.3 典型病例

患者女，65 歲。因“乏力、納差1 個月、發現胰腺腫物3 d”入院。入院后查MRI 提示胰腺鉤突部稍長T1信號，整體缺乏血供，增強MRI 提示呈不均勻漸進性強化；PET-CT 可見胰頭鉤突部糖代謝異常增高的稍低密度軟組織腫塊影，早期和延遲顯像SUVmax 值分別為5.44 和6.20，滯留指數為14%。入院后實驗室檢查：癌胚抗原7.05 ng/mL，丙氨酸氨基轉移酶298.3 u/L，天門冬氨酸氨基轉移酶263.1 u/L，γ-谷氨酰轉移酶691.3 u/L，乳酸脫氫酶308.7 u/L。采用穿刺方法二行EUS-FNA，可見穿刺路徑上有較多的正常胰腺組織。細胞學分析提示細胞核增大、核膜不規則、染色質粗、顆粒分布不均勻且排列擁擠，考慮為胰腺癌。見圖2。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

3 討論

EUS-FNA 是一種安全有效的胰腺腫瘤病理取材方法。有文獻[2]報道，EUS-FNA診斷胰腺實體腫瘤的敏感性為85.0%～91.0%、特異性為94.0%～98.0%。提高EUS-FNA 標本質量的方法包括：使用合適的穿刺針[3-4]和負壓[5]，采用慢拔針芯、扇形變換針道[6]和“濕抽法”[7]等。

關于EUS-FNA 的學習曲線，較少有文獻涉及。張燚等[8]的多因素分析結果顯示，醫生操作經驗不是EUS-FNA 陽性率的獨立影響因素。有研究[8-9]對患者胰頭病灶和胰體病灶的穿刺陽性率進行比較，兩者無明顯差異，但并沒有獨立的將鉤突部病灶與其他部位作比較。本中心的肝膽胰外科醫生從零開始學習EUS-FNA，在學習過程中，筆者體會到EUS-FNA 的學習曲線包含了內鏡技術、超聲診斷和穿刺技術3個方面，隨著個人經驗的積累，這3個方面輪流交替成為制約技術發展的瓶頸。胰腺鉤突部腫瘤EUS-FNA技術則對以上3個方面均提出了較高的要求：①在內鏡操作方面：由于腫瘤部位特殊，往往需要進鏡較為深入（方法一）或者在鏡身不穩定的部位出針（方法二），此時如果能由經驗較為豐富的內鏡護士幫助穩定鏡身，往往能起到明顯的效果；②超聲診斷方面：由于腫瘤周圍胰頭部組織回聲較遠端胰腺低，如進鏡后直接在十二指腸內尋找病灶，容易將腫瘤與胰頭部正常組織混淆；此外，由于鉤突部腫瘤常不伴隨體尾部胰管的擴張，使追尋擴張胰管定位病灶的方法也難以實現；筆者的經驗是：進鏡后首先觀察胃體部，完整掃查脾靜脈-腸系膜上靜脈-門靜脈系統的匯合處、鄰近的胰腺頸部、頭部和鉤突部，此處能夠完整系統地掃查穿刺目標，可以辨別病灶與周圍組織的關系，然后再進鏡至十二指腸，再次定位腫瘤后行FNA；③穿刺技術方面：由于鏡身長且彎曲，有時會造成出針困難，此時需要先進針再進鏡；出針后，由于病灶距離探頭較遠，而且常需要大幅度地使用抬鉗器，讓穿刺針的提插變得較為困難，當鏡身不穩定時，還會使病灶及針道脫離掃查范圍；在早期病例中，筆者體會到，鉤突部腫瘤FNA 操作難度較大，要熟練掌握各種技術細節，逐步積累經驗。

EUS-FNA 的并發癥包括胰腺炎、消化道穿孔和出血等。TIAN 等[10]研究表明，EUS-FNA 后出血和胰腺炎等嚴重并發癥發生率均低于1.0%。ELOUBEIDI等[11]報道，EUS-FNA 后胰腺炎發生率為0.29%～0.64%，且多為輕中度胰腺炎。本中心所有完成EUSFNA的病例中，除了鉤突部以外的所有病例（包括胰腺頭部、頸體部、尾部和胰周腫物）均無并發癥發生；而本組13例患者中，有1例術后出現高淀粉酶血癥，還有1例出現明顯的急性水腫性胰腺炎，總體發生率明顯高于胰腺其他部位，也高于文獻[10-11]報道；此2例穿刺針道均經過正常的胰腺組織，術后發生胰腺炎可能與針道變換對胰腺組織造成切割損傷有關。因此，在對胰腺鉤突部腫瘤行EUS-FNA 時，可視情況變換針道，當針道經過正常胰腺組織時，應注意可能發生的組織切割損傷。當鉤突腫瘤可切除時，盡量避免因行EUS-FNA引發并發癥而影響手術。

本組11 例鉤突部實質性腫瘤患者中，細胞學真陽性率為90.9%，組織學真陽性率僅為36.4%。由于腫瘤位置特殊、鏡身長且彎曲和抬鉗器抬舉幅度大等因素，使用帶凹槽的切割針（如Cook 公司的22G Procore 針）或管徑較粗的穿刺針較為困難，故而筆者選用22G穿刺針以求能同時獲得細胞學與組織學標本[12]。鑒于本組病例的穿刺結果，筆者考慮可以放棄組織學標本，使用25G 穿刺針以減少血液成分的污染，提高細胞學標本質量[13]。

綜上所述，對胰腺鉤突部腫瘤行EUS-FNA 需要操作者有一定的操作經驗，應根據病灶實際位置選取合適的穿刺路徑，同時需警惕術后胰腺炎等相關并發癥的發生。