開腹手術與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術對患者肌瘤復發、氧化應激及血清學創傷指標的影響*

王璇，許莉，孫明霞，吳世麗，王秀妹

（?？谑袐D幼保健院婦產科，海南海口570203）

子宮肌瘤是育齡婦女最常見的一種良性腫瘤，患者越來越年輕化，月經初潮年齡提前和人們生活習慣改變增加了子宮肌瘤的發病率[1-2]。子宮肌瘤在40 歲左右的女性中約占77%，其中25%～50%的女性表現出異常子宮出血、貧血、骨盆疼痛、生育能力低下和盲腸并發癥等[3-4]，對患者生活質量產生了負面影響，并造成巨大的經濟負擔。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術已廣泛應用于臨床治療中[5]。本研究收集于本院住院治療的子宮肌瘤患者，比較開腹手術和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術對患者肌瘤復發、氧化應激及血清學創傷指標的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月－2019年12月于本院婦產科住院治療的子宮肌瘤患者90 例作為研究對象，按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各45 例。對照組患者年齡20～42歲，平均（32.40±2.80）歲，肌瘤直徑為2.1～5.7 cm，平均（3.40±0.70）cm，單發肌瘤19例，多發肌瘤26例，肌瘤位置：肌壁間16例，漿膜下29 例；觀察組患者年齡19～41 歲，平均（31.80±3.10）歲，肌瘤直徑為1.9～5.8 cm，平均（3.50±0.40）cm，單發肌瘤21 例，多發肌瘤24 例，肌瘤位置：肌壁間18例，漿膜下27例。

納入標準：①經陰道或盆腔超聲診斷為子宮肌瘤；②肌瘤數量大于4個且單個肌瘤直徑小于5.0 cm，或單個肌瘤直徑大于5.0 cm；③近14 d未服用抗氧化或抗炎藥物；④受試者簽署知情同意書。排除標準：①合并肝腎功能疾病或心源性疾病者；②合并血液系統疾病或腫瘤者；③子宮活動度較差或多次盆腔手術史者；④肌瘤直徑大于10.0 cm 者。本研究經過醫院倫理委員會批準通過。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組采用硬膜外麻醉，行開腹子宮肌瘤切除術。

1.2.2 觀察組行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。術前做好腸道準備，患者取截石位，插管全麻下采用氣腹針于臍輪上緣穿刺建立CO2氣腹，將10.0 cm Trocar沿臍孔穿入腹腔后置入內鏡，并將臍旁4.0 cm、麥氏點和反麥氏點作為穿刺孔，氣腹壓維持在12～15 mmHg。進入腹腔后，探查子宮肌瘤數目、大小和位置等情況，采用單鉤電刀將肌瘤切除，電凝刀止血后，將腹腔鏡退出腹腔，用可吸收線將殘腔全層縫合。

1.3 觀察指標

分別于術前、術后3 d和術后7 d采集受試者的外周靜脈血5 mL，以1 500 rpm離心10 min后收集血漿，置于-20℃冰箱存放備用。采用試劑盒檢測氧化應激指標：活性氧（reactive oxygen species，ROS）、丙二醇（malondialdehyde，MDA）和晚期氧化蛋白產物（advanced oxidation protein product，AOPP）；采用試劑盒檢測血清學創傷指標：總抗氧化能力（total antioxidant capacity，TAC）、血清缺血修飾白蛋白（ischemia-modified albumin，IMA）和肌紅蛋白（myoglobin，MYO）。術后每年復查陰道超聲2次，觀察2年內受試者的子宮肌瘤復發情況，記錄肌瘤復發數目、大小和時間；

1.4 統計學方法

選用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者子宮肌瘤復發情況比較

兩組患者子宮肌瘤復發率、復發時間和復發時腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者氧化應激指標比較

兩組患者術后3 和7 d 的ROS、MDA 和AOPP 表達水平均較術前明顯升高，術前術后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后3 和7 d 的ROS、MDA和AOPP表達水平明顯低于對照組，兩者比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者血清學創傷指標比較

對照組患者術后3和7 d的MYO和IMA表達水平較術前明顯升高，TAC較術前明顯降低，術前術后比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后3 和7 d 的MYO 和IMA 表達水平明顯較對照組低，而TAC 明顯較對照組高，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者子宮肌瘤復發情況比較Table 1 Comparison of the recurrence of uterine fibroids between the two groups

表2 兩組患者氧化應激指標比較（±s）Table 2 Comparison of the oxidative stress indicators between the two groups（±s）

表2 兩組患者氧化應激指標比較（±s）Table 2 Comparison of the oxidative stress indicators between the two groups（±s）

注：?與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值ROS/（pmol/L）術前37.81±1.77 37.69±1.46 0.35 0.727術后3 d 94.21±5.81?72.83±4.92?18.83 0.000術后7 d 80.17±6.71?49.79±7.21?20.69 0.000 MDA/（μmol/L）術前54.81±6.22 55.09±5.71 0.22 0.824術后3 d 95.19±7.81?78.25±7.31?10.62 0.000術后7 d 84.02±5.16?61.62±6.76?17.67 0.000 AOPP/（μmol/L）術前15.73±1.82 15.69±1.59 0.11 0.912術后3 d 49.27±5.29?32.31±4.98?15.66 0.000術后7 d 39.88±3.79?30.47±2.83?13.35 0.000

表3 兩組患者血清學創傷指標比較（±s）Table 3 Comparison of the serum trauma indexes between the two groups（±s）

表3 兩組患者血清學創傷指標比較（±s）Table 3 Comparison of the serum trauma indexes between the two groups（±s）

注：?與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值MYO/（ng/mL）術前22.01±2.17 22.21±1.78 0.48 0.634術后3 d 27.26±1.24?24.35±1.02 12.16 0.000術后7 d 27.89±2.21?23.78±1.21 10.94 0.000 IMA/（u/L）術前65.89±3.12 65.79±3.01 0.16 0.877術后3 d 75.12±1.87?68.95±2.39 13.64 0.000術后7 d 74.02±3.01?67.94±2.16 11.01 0.000 TAC/（ku/L）術前12.73±1.02 12.69±1.36 0.16 0.875術后3 d 9.01±1.23?11.39±1.08 9.75 0.000術后7 d 8.28±1.72?10.97±2.01 6.85 0.00

3 討論

子宮肌瘤是一種常見的良性腫瘤，50%以上的患者有明顯臨床癥狀，可表現為盆腔疼痛和壓力感、泌尿和胃腸道癥狀、不孕和妊娠并發癥以及因月經大量出血導致的貧血[6]，對婦女生活質量、心理和整體健康產生不良影響，給人們帶來較重的經濟負擔。子宮肌瘤的非手術治療包括口服避孕藥、孕激素、氨甲環酸和各種介入治療，雖無法根本解決問題，但口服治療可以長期、安全、有效地控制月經期間大量出血[7]。手術治療是目前最為常用且可根治的治療手段，包括傳統的開腹子宮肌瘤切除[8]和腹腔鏡微創手術。腹腔鏡微創手術因其創傷較小的特點逐漸取代了傳統開腹手術[9-11]。然而，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術通常需要更長的手術時間，且外科醫生學習曲線長。隨著腹腔鏡技術的迅速發展，術中盆腔組織器官損傷減少，避免了術后應激性損傷及其引起的嚴重并發癥，且腹腔鏡下肌瘤剔除術的術后效果與常規開腹子宮肌瘤切除術的臨床效果相似[12]，但仍缺乏子宮肌瘤患者腹腔鏡手術后血清學創傷指標、氧化應激反應情況與臨床妊娠結局的相關研究。

術中對腹膜的損傷使血小板、纖維蛋白原、組胺和血管活性激肽快速釋放，從而導致微循環的中斷。腹腔鏡手術可導致臟器缺血-再灌注，使機體產生ROS，若不能充分地清除和/或其高水平表達，可導致氧化應激，造成嚴重的代謝功能障礙和細胞損傷。ROS能夠與多種細胞成分發生反應，如：與氧化氨基酸殘基產生堿基，在DNA 的嘌呤和嘧啶堿基上產生鏈斷裂和化學變化，并攻擊人體正常細胞，導致細胞凋亡[13]。MDA 是脂質過氧化反應的終產物，體內MDA的含量可間接顯示ROS導致的脂質過氧化程度。AOPP 是一種新型的蛋白類物質氧化應激標志物，可促進炎性因子的合成，加重全身炎癥反應[14-15]。

本研究顯示，兩組患者術后3 和7 d 的ROS、MDA 和AOPP 表達水平明顯較術前高（均P＜0.05）；觀察組患者術后3 和7 d 的ROS、MDA 和AOPP 表達水平明顯較對照組低（均P＜0.05），表明開腹和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術均可導致氧化應激反應，但腹腔鏡手術導致的氧化應激反應較小。腹腔鏡手術為微創手術，對患者的創傷較小，使得患者的氧化應激反應明顯減輕。TAC 是反映機體氧化損傷的重要評價指標[16]。本研究顯示，對照組患者術后3 和7 d 的MYO和IMA表達水平較術前明顯升高，TAC水平較術前明顯降低（均P＜0.05）；觀察組患者術后3 和7 d 的MYO 和IMA 表達水平明顯較對照組低，而TAC 水平明顯較對照組高（均P＜0.05），表明腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術雖可產生一定的機體損傷，但能在短時間內恢復正常。肌瘤剔除術后的復發風險是決定手術入路的重要因素之一。本研究顯示，兩組患者子宮肌瘤復發率、復發時間和復發時腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

既往有學者[17]認為，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術較傳統開腹手術肌瘤組織殘留率較高。由于腹腔鏡下手術缺乏觸感，易忽略小體積肌瘤，特別是肌間隙間的小肌瘤，從而增加術后復發的風險。有文獻[18]報道，開腹與腹腔鏡手術均有殘留的可能，且兩者比較差異并無統計學意義。本研究中，兩種手術方式術后復發率比較，差異無統計學意義，可能與本課題組術前進行了嚴格的超聲檢查及術中仔細核對肌瘤數量有關，從而降低了肌瘤的殘留率。

綜述所述，開腹手術和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術肌瘤復發情況比較無明顯差異，但腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術可明顯減輕氧化應激反應和減少組織創傷，對機體不良影響更小。