食管上段胃黏膜異位內鏡下合并癥的研究*

熊鑫，何素玉，徐菲，曹麗鵬，荊曉娟，何蓮芬，王寒梅，劉天宇，賈映東

（1.遵義醫科大學，貴州遵義563000；2.遂寧市中心醫院消化中心，四川遂寧629000）

食管上段胃黏膜異位（heterotopic gastric mucosa of upper esophagus，HGMUE）是指胃黏膜出現在食管上段，內鏡白光下異位黏膜可呈現為島狀或片狀紅斑樣改變。因HGMUE多位于頸段食管，臨近食管上括約肌，也被稱為入口補片或食管入口斑（cervical inlet patch，CIP）[1-2]。臨床上，HGMUE 可有相關癥狀也可無任何表現。既往研究[3-4]認為，HGMUE 臨床少見，內鏡下檢出率較低，約為0.18%～14.00%，無特殊臨床意義。然而，隨著研究者們對HGMUE認識的提高和內鏡技術的發展，HGMUE 的檢出率逐漸增加[5]。有研究[6-7]報道，HGMUE 可與很多疾病并存，包括糜爛性胃炎、胃食管反流病和消化性潰瘍等。HGMUE 本身癌變的概率極低[8-9]，其與上消化道腫瘤發生發展的相關性鮮有報道。筆者前期的臨床觀察中，不僅發現HGMUE 常與胃食管反流病和消化性潰瘍等酸相關疾病并存，也發現部分上消化道腫瘤尤其是食管癌及胃癌與HGMUE 合并存在。為了解該病的內鏡下檢出率及內鏡下合并癥，進一步明確其臨床意義，筆者進行了臨床回顧性研究?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月－2020年6月于遂寧市中心醫院消化內鏡中心接受電子食管胃鏡檢查且診斷為HGMUE的患者作為研究對象。其中，男277例，年齡15～75歲，平均（46.5±12.8）歲，女98例，年齡16～70歲，平均（46.5±11.1）歲。男女比例為2.8∶1.0。

1.2 方法

回顧性分析所選研究對象的電子食管胃鏡下表現（設備型號為Olympus CV-260和CV-290）。術前禁食6～8 h，患者取左側臥位，松開領扣、褲帶，雙下肢屈曲，咬緊牙墊；術者面對患者，直視下操作，按照循腔進鏡的原則，依次自口腔、咽喉、食管、賁門、胃體、胃竇直至幽門，進入十二指腸球內至十二指腸降部觀察，注氣應適量，必要時將過多氣體吸出；在退鏡過程中，按照上、下、左、右方向依次仔細觀察十二指腸降部、球部及胃內各部（胃竇、胃角、胃體、胃底和賁門），對胃底及賁門部應采用高位翻轉和正面觀察；胃鏡退出賁門前應吸出胃內氣體，然后退入食管觀察，直至全部退出。

1.3 統計學方法

應用SPSS 20.0 軟件分析數據，計數資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃鏡下HGMUE檢出率

在51 326例接受胃鏡檢查的患者中，行普通胃鏡檢查者19 318 例，無痛胃鏡檢查者32 008 例，375 例診斷為HGMUE，檢出率為0.73%。375例中，普通胃鏡檢出110 例，檢出率為0.57%；無痛胃鏡檢出265例，檢出率為0.83%，兩者比較，差異有統計學意義（χ2=11.10，P＜0.01）。2019年1月－2019年12月行胃鏡檢查37 145 例（普通胃鏡11 818 例，無痛胃鏡25 327 例），檢出229 例，其中普通胃鏡65 例，檢出率為0.55%，無痛胃鏡164 例，檢出率為0.64%，兩者比較，差異有統計學意義（χ2=0.03，P＞0.05），總體檢出率為0.62%。2020年1月－2020年6月行胃鏡檢查14 181例（普通胃鏡7 500例，無痛胃鏡6 681例），檢出146 例，其中，普通胃鏡45 例，檢出率為0.60%；無痛胃鏡101 例，檢出率為1.51%，兩者比較，差異有統計學意義（χ2=28.83，P＜0.05），總體檢出率為1.03%。159 例行病理活檢，其中155 例（97.48%）為異位胃黏膜、4例（2.52%）為食管鱗狀上皮組織。

2.2 HGMUE內鏡下特點

2.2.1 胃鏡下特點HGMUE 內鏡下位于距門齒15.0～21.0 cm 處，直徑0.5～2.0 cm，外觀呈玫瑰色-橘紅色的天鵝絨狀改變，邊界清晰，多呈圓形或橢圓形。病灶處顏色發紅，與周邊呈現灰白色的正常食管黏膜形成鮮明對比。見圖1。

圖1 HGMUE不同胃鏡下表現Fig.1 HGMUE manifestations under different gastroscopic techniques

2.2.2 內鏡下分型內鏡下分型包括：平坦型358例（95.46%）、凹陷型14 例（3.74%）和隆起型3 例（0.80%）。部分病灶可呈長條狀，其長軸與食管長軸平行，可超過2.0 cm。見圖2。

2.2.3 病灶類型病灶可單發或多發。單發者266例（70.93%），多發者109例（29.07%），其中對吻病灶者69例（18.40%）。見圖3。

2.3 HGMUE病理學表現

活檢組織鏡下均見到有單層柱狀皮覆蓋的胃黏膜，其下方有腺體組織及壁細胞，部分呈鱗狀上皮與柱狀上皮混雜。見圖4。

2.4 HGMUE內鏡下合并癥

①內鏡陽性的胃食管反流病75例（20.00%）：包括反流性食管炎44 例（11.73%）、Barrett 食管26 例（6.93%）和兩者合并存在5例（1.13%）；②糜爛性胃炎56 例（14.93%）；③息肉54 例（14.40%）：包括胃息肉47 例（12.53%）和十二指腸球部息肉7 例（1.87%）；④消化性潰瘍42 例（11.20%）：包括十二指腸球部潰瘍21 例（5.60%）、胃潰瘍17 例（4.53%）和兩者合并存在4 例（1.07%）；⑤惡性腫瘤9 例（2.40%）：包括胃癌3 例（0.80%）和食管癌6 例（1.60%）；⑥無合并癥的HGMUE 139例（37.06%）。

2.5 內鏡診斷的所有疾病中HGMUE的發病率

①內鏡陽性的胃食管反流病3 378 例（HGMUE 75 例，2.22%）： 包括反流性食管炎2 365 例（HGMUE 44 例，1.86%）、Barrett 食管782 例（HGMUE 26 例，3.32%）和兩者合并存在231 例（HGMUE 5 例，2.16%）；②糜爛性胃炎6 259 例（HGMUE 56 例，0.89%）；③息肉4 985 例（HGMUE 54例，1.08%）：包括胃息肉4 653例（HGMUE 47例，1.01%）和十二指腸球部息肉332 例（HGMUE 7 例，2.11%）；④消化性潰瘍4 290 例（HGMUE 42 例，0.98%）：包括十二指腸球部潰瘍748 例（HGMUE 21例，2.81%）、胃潰瘍3 352 例（HGMUE 17 例，0.51%）和兩者合并存在190 例（HGMUE 4 例，2.11%）； ⑤惡性腫瘤1 116 例（HGMUE 9 例，0.81%）：包括胃癌484 例（HGMUE 3 例，0.62%）和食管癌632例（HGMUE 6例，0.95%）。

圖2 HGMUE內鏡下分型Fig.2 The endoscopic classification of HGMUE

圖3 HGMUE對吻型病變不同胃鏡下表現Fig.3 Manifestations of kissing lesions in HGMUE under different gastroscopic techniques

圖4 HGMUE病理學表現Fig.4 The pathological manifestations of HGMUE

3 討論

既往關于HGMUE的研究報道較為少見。隨著內鏡醫師對HGMUE 認識的提高和內鏡檢查技術的發展，HGMUE逐步得到關注。

3.1 HGMUE的檢出率

HGMUE 檢出率與是否行無痛胃鏡及內鏡醫師對該病變的認識度密切相關。HGMUE 診斷的主要依據為：胃鏡檢查時可在食管入口處見到片狀、界限清楚的紅色黏膜斑，病理活檢證實為胃黏膜柱狀上皮。本研究有375 例HGMUE 患者，普通胃鏡檢出率為0.57%，明顯低于無痛胃鏡的0.83%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.01），這可能與普通胃鏡檢查時患者出現嘔吐等反應影響食管入口處的觀察密切相關。但即便有無痛胃鏡檢查，如果檢查醫師對HGMUE 沒有足夠的關注和了解，也容易造成漏診，這也可能是筆者2019年使用了普通胃鏡和無痛胃鏡兩種方法檢查但檢出率無差異的原因。進一步分析發現，HGMUE 的檢出率隨檢查醫師對HGMUE 關注度的增加而提高，2019年1月－2019年12月檢出率為0.62%，2020年1月－2019年6月檢出率為1.03%，總體檢出率為0.73%，本院自2019年底開始進行HGMUE 前瞻性相關研究，內鏡醫師對HGMUE 的認識及關注度也逐步提高，因而檢出率上升。本結果與既往文獻[1]報道一致。PEITZ 等[3]指出，回顧性相關研究報道，檢出率為0.18%～1.60%，但前瞻性相關研究中檢出率可高達1.00%～14.00%。有文獻[4-5，10-11]報道，HGMUE 檢出率與內鏡醫師對HGUME 的認識與關注程度、醫師檢查經驗、是否實施無痛胃鏡和檢查設備精密度密切相關。

3.2 HGMUE的發病機制

HGMUE 的發生機制尚不明確。有研究[12]認為，HGMUE 是食管柱狀胚胎內膜的殘余，也有研究[4]認為，HGMUE 可能與Barrett 食管的發病機制相似，即與反流物質刺激有關。有文獻[7]指出，HGMUE 可合并多種疾病，包括反流性食管炎、Barrett食管、慢性胃炎、食管癌、幽門螺旋桿菌感染、消化性潰瘍、胃息肉和十二指腸息肉等。本研究發現，HGMUE 常合并酸相關疾病，尤其是內鏡陽性的胃食管反流病占比較高，達到20.00%（75 例），其中反流性食管炎44例，Barrett 食管26 例，兩者合并存在5 例，這與CHEN 等[13]報道的結果一致。ROSZTóCZY[6]等報道，69.00%的HGMUE患者合并胃食管反流病，其中包括內鏡陽性的胃食管反流病和非糜爛性胃食管反流病。筆者認為，ROSZTóCZY等[6]研究中HGMUE檢出率之所以較高，與研究納入了非糜爛性胃食管反流病患者相關，這也進一步提示HGMUE與胃食管反流病有密切聯系。MOKROWIECKA等[12]指出，在8.00%的胃食管反流病患者中存在HER2/neu 表達，15.00%的Barrett 食管患者中存在HER2/neu 表達，進一步提示了HGMUE的發生與反流物質刺激相關。

本研究也發現，HGMUE 患者中有42 例（11.20%）合并消化性潰瘍，其中十二指腸球部潰瘍21 例（5.60%）、胃潰瘍17 例（4.53%）、兩者合并存在4 例（1.07%），與MACONI 等[7]報道一致。進一步證實了HGMUE與酸相關疾病密切有關。

3.3 HGMUE合并消化道腫瘤

HGMUE 常合并上消化道腫瘤，以食管癌較為常見。HGMUE 本身發生異型增生及癌變的概率較小。CARRIE 等[14]在1950年發現了世界第1 例由HGMUE發展而來的食管腺癌。此后，陸續有HGMUE癌變的個案報道，至今已有47例HGMUE相關的食管腺癌病例報道，估計HGMUE 的癌變發生率為0.00%～1.56%[10]。本研究375 例HGMUE 患者中，9 例（2.40%）合并惡性腫瘤，包括3 例胃癌和6 例食管癌。筆者推測，HGMUE 可能是食管癌及胃癌的預警因子之一。

3.4 HGMUE的相關合并癥

通過進一步對HGMUE常見內鏡下合并癥匯總分析發現，內鏡下診斷為陽性的胃食管反流病最易并發HGMUE，尤其是Barrett 食管。本研究顯示，Barrett食管患者中HGMUE 的發病率為3.32%，這與PEITZ等[3]報道一致。兩者在一定程度上可能均與胚胎發育殘留或酸反流刺激相關。本研究中，十二指腸球部疾病發病率次于Barrett 食管，包括十二指腸球部潰瘍（2.81%）及十二指腸球部息肉（2.11%）。但目前相關報道較少，仍需進一步研究來證實HGMUE與十二指腸球部潰瘍及十二指腸球部息肉的相關性。

3.5 本文的局限性

沒有對HGMUE進行常規活檢。筆者于2019年底進行HGMUE 的相關研究，但是從2020年1月才開始常規進行組織病理活檢，結果顯示，97.48%（155/159）為異位胃黏膜，2.52%（4/159）為食管鱗狀上皮組織，可能與活檢取材位置欠佳相關。本研究HGMUE 內鏡檢出率與病檢符合率較高，筆者推測2019年內鏡診斷為HGMUE的患者其病理診斷情況也應符合，研究結果基本保持一致。但仍需在隨后的研究中納入完全經病理證實的HGMUE 患者進一步探討。

綜上所述，HGMUE 內鏡下檢出率與內鏡醫師的認識及關注程度相關。HGMUE 患者常合并內鏡陽性的胃食管反流病及消化性潰瘍。雖然HGMUE本身癌變的發生率低，但合并存在上消化道腫瘤的占比高，可能是食管癌及胃癌的預警因子之一。但本研究樣本量較少，仍需大樣本、多中心和前瞻性的研究進一步佐證。