學齡期兒童近視初診時屈光狀態分布與生物學參數的相關性研究

鄭德慧，胡蘭香，王慧霞，李傳旭

0引言

近視是由于眼球屈光系統異常，物像聚焦于視網膜前而造成視物模糊的疾病。近年來，近視的發病率快速增長已成為我國重大公共衛生問題，近視防控已經上升到國家戰略層面[1]。隨著近視進展度數加深，高度近視發生病理性眼底改變的風險也隨之增加，其并發癥會對視覺質量造成影響，嚴重時甚至引起視力喪失[2-3]。

既往大量研究多是從年齡與患病率的關系角度著手研究，顯示隨著年齡增長近視患病率逐漸增大。但是，對于初次診斷為近視的學齡期兒童，其屈光臨床特征的研究較少。因此，本文從另一個視角進一步分析兒童初發近視時的高發年齡段和近視屈光度，及其與眼軸、角膜散光的相關性。

1對象和方法

1.1對象采用簡單隨機抽樣法選取2020-05/09于我院眼科門診因視力下降就診，并第一次診斷為近視的學齡期兒童196例391眼，納入標準：(1)因視力下降就診；(2)首次診斷為近視；(3)6～12歲兒童。排除標準：(1)眼壓>21mmHg；(2)既往有眼科疾病手術史；(3)患有角膜、眼底病變、屈光介質混濁等疾病者；(4)斜弱視以及眼球震顫患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過醫院倫理委員會審批通過，監護人及兒童閱讀并簽署知情同意書后參加本研究。

1.2方法所有兒童均接受視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、IOL Master、驗光及眼底檢查并記錄。

1.2.1屈光度檢查學齡期兒童統一使用復方托吡卡胺滴眼液(1毫升/支)行睫狀肌麻痹，5min 1次，共3次，等候20min。觀察瞳孔直徑>6mm及瞳孔對光反射消失，使用全自動電腦驗光儀行客觀屈光度檢查，每眼自動檢測3次，再行主觀驗光后得到驗光結果并記錄。根據公式計算SE=球鏡度數+1/2柱鏡度數。

1.2.2 AL和角膜散光檢查使用IOL Master測量AL，水平、垂直角膜曲率(K1、K2)。AL每眼測量5次，K1、K2每眼測量3次，取平均值。角膜散光等于K1與K2差值的絕對值，計算獲得角膜散光后統計分析。所有操作由專業人員嚴格遵守操作標準完成，并在兒童良好配合下完成各項檢查。

統計學分析：所有數據均使用SPSS 22.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布采用均數±標準差進行描述，不同年齡組、屈光組間的SE、AL、散光度和角膜散光比較采用單因素方差分析、兩兩檢驗采用LSD-t檢驗。SE與AL、散光度與角膜散光間相關性采用線性回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

圖1 SE與AL相關性。

圖2 散光度與角膜散光相關性。

表1 各年齡組生物學參數比較

表2 各屈光度組生物學參數比較

3討論

在臨床工作中，近視是兒童眼科門診最常見的疾病之一。隨著近視進展，兒童眼部發生一系列生理病理改變，如發現不及時或不能有效控制近視度數加深，近視嚴重時會影響患者的視力及視功能發育。本文通過收集學齡期兒童初診為近視時的年齡、SE、AL、角膜曲率等生物學參數，探討學齡期兒童初診近視時的臨床規律，為進一步近視防控工作提供數據基礎和支持。

3.1近視發病年齡及屈光度分布既往多項研究表明近視的患病率和年齡相關，隨年齡增長近視患病率逐漸增大。胡淑瓊等[4]統計湖北省荊州市地區7～9、10～12、13～15、16～18歲組近視患病率分別為33.63%、55.56%、67.33%、70.71%，其中10～12歲組近視患病率的增長幅度最大。王宇蓉等[5]統計陜西省5～18歲兒童青少年近視檢出率為54.9%，檢出率在16歲之前隨年齡增加而增大。一大型隊列縱向研究[6]數據表明高度近視SE甚至在一生中都在持續發展，年輕患者的進展速度最高。然而，近視初診時的高發年齡、屈光度分布規律，及相關生物學參數特點，較少研究者對其進行系統地研究。

本文以我院就診初診為近視的學齡期兒童作為研究對象進行分析研究，根據兒童在不同學習階段，按照低、中、高年級對應年齡分為6～8、9～10、11～12歲三個年齡組。我們的統計結果發現，初次近視確診的年齡主要集中在9～10歲年齡組(39.6%)。我們分析此階段兒童多就讀小學三、四年級，學業壓力開始增大，近距離用眼時間增長，戶外活動時間減少，導致兒童容易產生視疲勞，而且家長開始對這一年齡段孩子的電子產品使用監督較低年級兒童放松。已有研究證實，電子產品的過度使用及不良的讀寫姿勢都是導致視力下降、產生近視的危險因素[4]。此外，我們的結果發現6～8歲組占32.7%，在近視初診的學齡期兒童中也占有相當大的比例。此結果提示兒童入學后進入學齡期，就要盡早開始重視良好的讀寫姿勢和用眼習慣，一二年級的低年級小學生已經開始大量出現近視病例。而11～12歲年齡組占學齡期初診發現近視發病兒童的27.6%，比例較另外兩組降低。研究者分析此結果主要與6～8、9～10歲兩個階段近視發病率較高，很多用眼習慣欠佳的兒童已經發生近視有關。此外，越來越多的研究[7]結果顯示，學齡前兒童中近視性屈光異常已占9.2%。王建倉等[8]研究分析3～15歲兒童屈光不正分布，結果顯示3～5歲年齡組SE為-0.21D，兒童近視性屈光不正年齡趨小。因此，本研究組對學齡期以外其它年齡階段的近視發病情況，尤其是學齡前兒童，會進一步深入研究和驗證。

從屈光度分布來看，本研究中初診近視的兒童SE以-1.00～-2.00D組最常見(41.4%)，總平均SE為-1.54±0.89D。研究者分析此度數范圍的屈光不正會引起兒童遠視力明顯下降，因此患兒多會以上課看不清黑板或瞇眼視物為主訴前來醫院就診。同時，我們發現，由于近年來通過發達的資訊傳播途徑，眼健康科學普及工作得到了極大地加強，越來越多的家長會帶兒童在較早年齡階段接受定期眼科體檢，及早在醫療場所規范就診、檢查和治療，使得兒童近視可以在較小的屈光度時即被發現。因此，SE≤-1.00D屈光度組所占比例僅次于-1.00～-2.00D屈光度組，約占總數34.3%。有研究統計表明，近視兒童首次配鏡時低、中及高度近視構成比分別為70.5%、27.5%及2.0%[9]。本研究低度近視(SE≤-2.00D)的兩組共占近視初診學齡期兒童總數的75.7%，遠高于其它屈光度組，以上研究中近視兒童首次配鏡低度近視占70.5%，本研究與之前的研究結果基本一致。

3.2近視屈光狀態與眼生物學參數本文研究發現學齡期兒童初診近視時屈光狀態與眼生物學參數有相關性，統計分析結果顯示不同年齡組間、屈光度組間的AL的差異均有統計學意義(P<0.01),隨著年齡增大AL增長，SE增加AL也出現增長，SE與AL呈線性回歸關系。因此，AL的增長不僅與年齡大小相關，而且與SE屈光度的增加也有關，即與近視屈光度數增加相關。既往也有多項研究[10-12]認為AL是影響眼部屈光的重要因素，與近視的進展以及年齡發育高度相關。普遍研究認為眼軸與性別有一定的相關性，但一項兒童屈光參數發育特點橫斷面研究結果顯示，AL隨年齡增長逐漸增大，在調整年齡和性別的影響后，AL可解釋的73.6%的SE屈光變化[13]。這些研究結果均認為AL長度是影響屈光發育和近視發展的主要因素，本文統計也顯示AL長度增長與近視屈光度數增加相關，與上述研究結論持相同論點。對其相關的基礎研究分析認為，近視的發生和進展可能與兒童發育時期血中高胰島素濃度阻斷視黃醇受體通路，使鞏膜組織細胞過度增殖，造成眼球各成分發育不均衡，最終導致AL增長與近視[14]。本文中的6～12歲學齡期兒童正處于身體包括眼球的快速生長發育階段，此年齡也是近視發生和增長的重要時期。因此，在臨床工作中醫生可通過眼生物學檢查，利用生物參數結果對患兒近視情況進行更加完善的評估。眼生物參數在兒童近視檢查中的意義需引起臨床工作者的重視。

散光是學齡期兒童屈光不正最常見的類型之一(約占13%)，其發生發展與遺傳、眼外肌張力、眼瞼壓力等多種因素有關。在近視初診的兒童中，會存在SE為近視的混合性散光、單純近視性散光、復合近視性散光幾種類型的散光性屈光不正。散光不僅影響視覺功能，而且中高度散光及逆規散光會影響兒童的視力，甚至導致弱視的發生[15]。從視覺光學原理分析，任何能夠引起平行光線進入眼內后各子午線上屈光力不等、不能形成清晰的物像焦點的屈光系統異常，都可能導致散光的發生。根據Gullstrand模型眼(非調節狀態)推算，眼球總屈光力為58.64D，角膜屈光力為43.05D，其次晶狀體為19.11D，其它屈光介質等影響均較小。所以角膜屈光力和曲率變化，會極大程度影響整個眼球的屈光狀態，其次為晶狀體，其它屈光介質影響較小。既往研究也表明散光性屈光不正度數主要與角膜散光相關。多個研究也支持該觀點，報道散光度數的發展趨勢與角膜散光的變化趨勢一致，其進展主要來源于角膜散光的增加，特別是與角膜平坦軸曲率的下降有關[9，16]。散光增加也與AL的生長、近視的發展有關。本研究通過K1與K2差值的絕對值來計算角膜散光，即陡峭軸曲率與平臺軸曲率的差，統計結果顯示，兒童散光度與角膜散光的相關性呈線性回歸關系，且相關性為中等。根據既往和本研究分析，提示醫務人員在眼科門診工作中，對于伴有較大散光度的近視兒童，需要明確患兒散光主要來源，排除其它疾病引起散光發生及增加的可能。建立患兒個人屈光檔案，囑咐家長定期帶兒童監測屈光狀態及眼生物學參數，規范積極治療弱視患兒，避免視覺功能及視力下降，并采用合理方式控制近視屈光度加深。

目前，近視已成為學齡期兒童主要的健康問題之一，因配鏡矯正、定期復查等產生的醫療成本、康復成本及社會參與損失，近視產生巨大的社會經濟負擔[17]。因此，近視相關研究及近視防控也是這些年來研究和臨床工作的熱點。本文以6～12歲的學齡期兒童為研究對象，分析初次確診近視時屈光狀態與眼生物學參數相關性進行，研究發現年齡主要集中在9～10歲，并以小于-2.00D的低度近視為主。AL與SE及年齡高度相關，散光度與角膜散光相關。接下來研究組將對其它年齡階段如學齡前小于6歲兒童和青少年做進一步研究，逐步完善初診近視的相關研究。該系列研究結果可為相關部門進一步制定近視防控策略提供數據支持，從而建立有效的防控制度和體系。中國近視人群龐大，系統開展初發近視相關研究對防控近視具有重要的意義。