繃帶式角膜接觸鏡對翼狀胬肉患者角膜屈光狀態及術后并發癥的影響

吳小燕, 麥圣龍, 邢健強

0引言

翼狀胬肉是外界刺激引起眼睛新生血管生成及成纖維細胞異常增生所致的眼科常見慢性眼表疾病，紫外線照射是到導致發病率增高主要原因之一[1]。隨著病情進展，胬肉逐漸擴大甚至覆蓋瞳孔區，不僅影響外觀，并可造成角膜散光，影響視力，重者可出現不同程度的眼球運動障礙[2]。翼狀胬肉擴大切除術聯合自體角膜緣干細胞移植術是治療翼狀胬肉的主要手術方式，其可有效切除胬肉組織，恢復角膜透明性以防止翼狀胬肉復發，但術后均有不同程度的畏光、疼痛等角膜刺激癥狀[3-4]。繃帶式角膜接觸鏡則是翼狀胬肉術中常用的輔助材料，有研究報道，在翼狀胬肉擴大切除聯合自體角膜緣干細胞移植術基礎上應用繃帶式角膜接觸鏡可有效緩解角膜刺激癥狀，促進角膜上皮愈合[5]。本研究擬通過前瞻性對照研究方式，以角膜屈光狀態及術后并發癥為主要觀察指標探討翼狀胬肉擴大切除聯合自體角膜緣干細胞移植術及繃帶式角膜接觸鏡在翼狀胬肉患者中的臨床應用價值，具體報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性對照研究。研究對象為本院2018-01/2019-12收治的翼狀胬肉患者。納入標準：(1)擬行翼狀胬肉擴大切除聯合自體角膜緣干細胞移植術；(2)胬肉頭部侵入角膜<3mm；(3)自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)復發性翼狀胬肉；(2)合并眼表急性炎癥病變；(3)合并慢性淚囊炎。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關要求，通過醫院倫理委員會審核。

1.2方法對照組行翼狀胬肉擴大切除聯合自體角膜緣干細胞移植術，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，沿角膜切開結膜，分離結膜與翼狀胬肉組織，完全切除翼狀胬肉體部，逆向撕除翼狀胬肉頭部，刮除干凈角鞏膜殘余病變組織，自12∶00位附近取適當大小的含角膜緣干細胞游離結膜瓣，10-0尼龍線間斷+連續縫合固定于結膜缺損區，結膜供區球結膜創緣間斷縫合于角膜緣。術后7～10d拆除縫線。觀察組則在對照組基礎上于角結膜表面配戴繃帶型角膜接觸鏡治療，該繃帶式角膜接觸鏡為連續配戴型，直徑、基弧、中心厚度分別為14.0、8.6、0.09mm；術后7～10d取鏡并拆線。兩組手術均由同一醫師完成。兩組患者術后常規給予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/天、重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠4次/天，使用2wk。

分別于術前、術后1、3mo時測定患者最佳矯正視力(BCVA)，轉換為LogMAR視力進行統計分析；應用角膜曲率計測定兩組患者相互正交子午線曲度、角膜垂直角度及角膜水平曲度，角膜垂直曲度與角膜水平曲度之差則為角膜散光度；采用OPDⅢ-Scan角膜/屈光分析儀采集角膜地形圖表面不對稱指數(surface asymmetry index,SAI),表面規則指數(surface regularity index,SRI)。記錄兩組患者術后3mo內眼部刺激癥狀(疼痛、異物感、畏光感、燒灼感等)、鞏膜并發癥、植片愈合不良等并發癥發生情況。

表1 兩組患者手術前后BCVA比較

2結果

按納入與排除標準最終納入翼狀胬肉患者116例116眼，均為單眼翼狀胬肉。按隨機數字表法分為兩組，觀察組58例58眼中男29例29眼，女29例29眼；年齡44～68歲(平均51.47±7.85)歲；翼狀胬肉侵犯角膜面積15.17～45.36(平均26.37±8.45)mm2。對照組58例58眼中男26例26眼，女33例33眼；年齡43～69(平均50.85±7.02)歲；翼狀胬肉侵犯角膜面積15.47～45.09(平均26.40±8.39)mm2。兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.1兩組患者手術前后BCVA比較兩組患者手術前后BCVA的時間效應比較差異有統計學意義(F=9.875，P<0.001)，但組間及交互效應比較差異無統計學意義(F=0.854、1.669，P=0.425、0.186)。兩組患者術后1、3mo時的BCVA均較術前顯著改善，差異有統計學意義(觀察組：q=3.885、2.753；對照組：q=7.612、9.994；均P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者手術前后角膜屈光狀態比較兩組患者手術前后角膜水平曲度、角膜垂直曲度僅時間效應有統計學意義(F=9.313、9.987，P<0.001)，但角膜散光度時間、組間、交互效應均有統計學意義(F=12.417、6.825、10.622，均P<0.001)；其中兩組患者術后1、3mo時的角膜水平曲度(觀察組：q=3.489、4.329；對照組：q=3.382、3.829；均P<0.001)、角膜垂直曲度(觀察組：q=2.599、3.511；對照組：q=2.791、3.806；均P<0.05)、角膜散光度(觀察組：q=10.845、27.697；對照組：q=6.022、10.598；均P<0.001)較術前均顯著上升。觀察組術后1、3mo時的角膜散光度顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2、3。

表2 兩組患者治療前后角膜水平曲度和角膜垂直曲度比較

表3 兩組患者治療前后角膜散光度比較

2.3兩組患者治療前后SAI和SRI比較兩組患者術后3mo時的SAI、SRI較術前均顯著下降，且觀察組SAI、SRI顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后SAI和SRI比較

2.4兩組患者術后并發癥比較兩組術后均未見感染發生，無植片愈合不良、結膜下囊腫、鞏膜溶解軟化等并發癥發生，但觀察組患者術后1、2wk眼部刺激癥狀發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組患者術后2wk時眼部刺激癥狀發生率較術前1wk時均有下降，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

3討論

翼狀胬肉病因繁雜，其發生涉及基因遺傳、免疫反應、細胞凋亡、生長因子、病毒感染等多種因素，具高發病率及復發率[6]。翼狀胬肉擴大切除聯合自體角膜緣干細胞移植術則是當前臨床治療翼狀胬肉的主要方式之一，但受手術機械性損傷、角膜神經暴露等多因素影響，術后難以避免的出現一系列刺激癥狀[7-8]。因此，如何在獲得良好手術效果的基礎上，改善視覺質量并提升術后舒適度也成為臨床研究熱點。繃帶式角膜接觸鏡以往多用于大泡性角膜病變、角結膜干燥癥等術后，但近年陸續有研究報道繃帶式角膜接觸鏡能發揮良好的機械屏障作用，于翼狀胬肉術后患者，繃帶式角膜接觸鏡的應用可避免眼球運動對眼表組織的直接摩擦，從而減少炎性細胞進入角膜基質，減輕對損傷角膜組織內豐富的神經末梢刺激[9-10]。本研究從角膜屈光狀態、并發癥為主要觀察指標探討翼狀胬肉擴大切除聯合自體角膜緣干細胞移植術及繃帶式角膜接觸鏡在翼狀胬肉中的臨床應用價值。

往期研究指出翼狀胬肉頭部侵入角膜后，頭頸部可對角膜產生壓迫作用而導致其呈現不規則散光，在接受手術切除后角膜散光度也明顯降低，其視覺敏感度也隨之增加[11]。本研究顯示，兩組患者術后1、3mo時的BCVA較術前均改善，但組間無差異。而在角膜屈光狀態方面，本研究顯示兩組患者術后1、3mo時的角膜水平曲度、角膜垂直曲度較術前均顯著上升，角膜散光度較術前下降，且觀察組僅術后1、3mo時的角膜散光度顯著低于對照組。由此可見，繃帶式角膜接觸鏡更利于改善角膜散光，并未造成顯著的BCVA差異；考慮本研究樣本量相對較小，而且BCVA不僅與角膜散光度有關，因此繃帶式角膜接觸鏡對翼狀胬肉患者BCVA及散光的影響仍有深入探究[12]。SAI、SRI則是反映角膜規則程度的重要指標，其下降意味著角膜創面規則恢復[13]。本研究顯示，兩組患者術后SAI、SRI較術前均顯著下降，但觀察組SAI、SRI顯著低于對照組。由此可見，較翼狀胬肉擴大切除聯合自體角膜緣干細胞移植術，進一步聯合繃帶式角膜接觸鏡更利于角膜創面恢復規則形態。究其原因，翼狀胬肉擴大切除聯合自體角膜緣干細胞移植術后配戴繃帶式角膜接觸鏡時，角膜創面處于相對新鮮及易矯正的初期階段，繃帶式角膜接觸鏡的弧形收縮力于角膜塑性、角膜散光度下降有益[14]。

翼狀胬肉患者術后刺激癥狀主要來自于角膜創傷刺激及結膜縫線刺激，前者是術后早期疼刺激癥狀的主要原因，而后者則是造成眼部異物感的主要原因。本研究顯示，觀察組眼部刺激癥狀發生率顯著低于對照組。由此可見，繃帶式角膜接觸鏡的應用顯著降低眼部刺激癥狀發生率，分析這與繃帶式角膜接觸鏡可在眼瞼與新生角膜上皮間建立機械屏障，從而有效避免瞬目時眼瞼運動對新生角膜上皮產生的刮擦、干擾有關。另本研究還顯示術后2wk時眼部刺激癥狀發生率較術前1wk時均有下降，但觀察組術后2wk時的眼部刺激癥狀發生率顯著低于對照組。這與盧嬿等[15]的報道結論相似，均提示應用繃帶式角膜接觸鏡可明顯改善翼狀胬肉患者術后眼部刺激癥狀。往期研究也報道繃帶式角膜接觸鏡可作為支架引導上皮細胞移行，保護新生上皮細胞不受瞬目、或其他損傷的影響，更利于上皮愈合及病損組織修復，從而促進眼部刺激癥狀消失[16]。同時，較傳統術后包蓋而言，配戴角膜接觸鏡更利于觀察病情，也不影響滴眼劑使用，很大程度上避免了包蓋引起的角膜缺氧及結膜囊溫度升高所致的細菌感染，從而降低感染風險[17]。不僅如此，于翼狀胬肉術后患者，早期的炎癥反應可加重角膜緣干細胞微環境損害，影響正常角膜上皮再生及角膜緣屏障重建；當前臨床多采用皮質類固醇制劑以減輕炎癥反應降低術后復發風險[18]。但本研究中兩組患者術后均未見感染發生，無植片愈合不良、結膜下囊腫等并發癥發生，我們認為翼狀胬肉擴大切除聯合自體角膜緣干細胞移植術及繃帶式角膜接觸鏡對翼狀胬肉患者并發癥、復發等的影響仍有待擴大樣本量后進行長期隨訪明確。

綜上所述，翼狀胬肉擴大切除聯合自體角膜緣干細胞移植術患者應用繃帶式角膜接觸鏡對角膜屈光狀態的改善更顯著，不僅能有效降低眼部刺激癥狀發生率，也更利于眼部刺激癥狀消失。