視網膜脫離行玻璃體切割術后發生視物變形的因素分析

付 燕，張月玲，顧朝輝，張海江，王麗英，耿任飛

0引言

視物變形是孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)術后較常見并發癥之一[1]，文獻報道RRD成功復位后視物變形的發生率為24%～88.6%[2-4]，不同手術方式、納入標準和排除標準、確定視物變形的方法、患者基線水平等造成其發生率的報道差異較大。RRD復位后視物變形原因和確切機制目前尚不清楚，最可能的原因是由于視網膜移位，光感受器復位不良而影響正常視網膜解剖造成的[5]。本研究目的旨在了解玻璃體切割(pars plana vitrectomy, PPV)術后成功復位的RRD患者發生視物變形的發生情況及影響因素分析，并探討視物變形對視功能的影響，為RDD患者的預后評估提供參考。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。本研究經保定市第一中心醫院倫理委員會審核{No.[2019]042}。納入2017-01/2019-01在我院接受PPV手術成功復位RRD患者94例94眼。病例納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)初次發病者；(3)首次PPV后視網膜解剖復位；(4)隨訪資料完整。排除標準：(1)既往有眼部外傷史及葡萄膜炎病史；(2)術前合并黃斑裂孔、黃斑變性、黃斑前膜、視網膜血管性疾病、玻璃體積血等其他眼底疾病；(3)既往曾接受眼內治療者；(4) BCVA(LogMAR)>1無法進行視物變形檢查者。所有患者均充分知情并于術前簽署知情同意書。

1.2方法所有患者均行經睫狀體平坦部標準三通道23G PPV；手術由同一位經驗豐富的玻璃體視網膜外科手術醫師完成。術中切除玻璃體，對視網膜裂孔及變性區行視網膜激光光凝，氣液交換，玻璃體腔填充硅油。術后2～4mo行硅油取出手術。晶狀體混濁明顯者19眼，聯合白內障超聲乳化吸出及IOL植入手術。于PPV術前及術后1、6、12mo，至末次隨訪，行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視物變形評分表(M-chart表)、OCT檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為LogMAR視力，BCVA為指數時記為2.0，手動記為3.0。采用OCT對黃斑區進行輻射線掃描，評估黃斑區微結構變化，掃描線長度6mm，所有檢查由同一醫師操作完成。記錄黃斑區是否存在黃斑前膜(epiretinal membrane, ERM)、黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema, CME)、視網膜下液(subretinal fluid, SRF)及橢圓體帶(ellipsoid zone, EZ)和外界膜(external limiting membrane, ELM)的完整性。每眼重復測量3次，取平均值，以存在ERM、CME、SRF、EZ和ELM完整性中斷為黃斑中心凹異常，反之為正常。應用M-chart表進行視物變形度(M)量化檢查。首先對患眼進行屈光矯正，遮蓋對側眼，在光線充足的室內測量垂直變形與水平變形，距離約33cm。先觀察0°視角的直線，如果無變形、彎曲，則M值記錄為0；如果直線有變形或彎曲，則從0.2°視角的點狀線開始檢查，直到點狀線呈直線排列，記錄對應的M值，重復測量3次，取平均值。

2結果

2.1納入患者一般資料分析納入94例94眼其中男49例49眼，女45例45眼。年齡18～69(平均46.4±11.6)歲。視網膜脫離到手術時間平均10.1±4.7d。術后平均隨訪時間14.8±6.7mo。其中有晶狀體眼90眼(96%)，IOL眼4眼(4%)。術前94眼中69眼(73%)視網膜脫離范圍累及黃斑區，25眼(27%)未累及黃斑區。

2.2納入患者術后視物變形情況和BCVA的變化術后1mo，94眼中50眼(53%)存在視物變形，累及黃斑的69眼中48眼(70%)存在視物變形，未累及黃斑的25眼中2眼(8%)存在視物變形，差異有統計學意義(χ2=27.936，P<0.01)，存在術后視物變形患者不同隨訪時間M值變化差異有統計學意義(F=26.442，P<0.001)，術后6、12mo平均M值較術后1mo明顯減低，差異有統計學意義(P<0.05)，術后12mo，27眼(29%)仍存在視物變形，末次隨訪時平均M值與術后12mo相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者手術前后不同時間BCVA比較，差異有統計學意義(F=113.975，P<0.001)，術后各時間點BCVA較術前均有不同程度的改善，差異均具有統計學意義(P<0.001)。術后6、12mo和末次隨訪BCVA較術后1mo顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，術后6mo與術后12mo相比，差異無統計學意義(P>0.05)，末次隨訪時BCVA與術后12mo相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 術后視物變形患者不同隨訪時間M值變化和所有患者手術前后BCVA比較

2.3視物變形危險因素分析根據術后1mo根據M值是否存在視物變形將患者分為兩組，視物變形(+)組50眼和視物變形(-)組44眼。兩組患者手術前后不同時間點BCVA總體比較差異有統計學意義(F時間=126.800，P時間<0.001；F組間=16.703，P組間<0.001；F交互=7.103，P交互=0.004)。兩組間患者術前，術后1、6、12mo和末次隨訪BCVA差異均具有統計學意義(P<0.05)，兩組內術后1、6、12mo和末次隨訪BCVA較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，術后6、12mo、末次隨訪BCVA較術后1mo顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，術后6mo與術后12mo相比，差異無統計學意義(P>0.05)，術后6mo與末次隨訪時BCVA相比，差異無統計學意義(P>0.05)，術后12mo與末次隨訪相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。兩組患者臨床資料比較見表3，單因素分析結果顯示：視物變形的發生與脫離范圍是否累及黃斑、裂孔位置有關(P<0.05)。與患者性別、年齡、眼別、晶狀體狀態、術前眼壓、視網膜脫離時間、脫離象限、裂孔數量、是否合并高度近視、術中是否聯合白內障和重水無關(P>0.05)。

表2 兩組患者手術前后不同時間點BCVA比較

表3 兩組患者臨床資料比較

PPV術后1mo，94眼中48眼(51%)存在黃斑區微結構的異常，包括EZ、ELM完整性中斷、SRF、CME、ERM。視物變形(+)組50眼中，37眼(74%)術后1mo OCT可見黃斑區微結構異常。視物變形(-)組44眼中，11眼(25%)OCT可見黃斑區微結構的異常，見表4，單因素分析結果顯示：視物變形與EZ完整性中斷有關(P<0.05)，與ELM完整性中斷、SRF、CME、ERM無關(P>0.05)。

表4 兩組患者黃斑微結構改變比較眼(%)

根據單因素分析的結果，把有意義的變量視網膜脫離累及黃斑、裂孔位置、EZ完整性中斷納入多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析結果顯示：視網膜脫離累及黃斑、EZ完整性中斷是RRD復位術后發生視物變形的獨立影響因素，見表5。

表5 RRD患者PPV術后發生視物變形的多因素Logistic回歸分析

3討論

視物變形是RRD復位術后最常見的癥狀之一，尤其是黃斑脫離的RRD[6]。我們的研究中發現，70%累及黃斑的RRD存在術后視物變形，而未累及黃斑的RRD術后視物變形的發生率僅為8%，這與既往的研究報道相一致，Okamoto等[7]納入鞏膜外加壓和PPV術后成功復位的RRD發現，累及黃斑的RRD術后6～12mo視物變形的發生率為68%，另一項研究表明，累及黃斑的RRD外加壓術后2mo 67%患眼存在視物變形[4]。RRD術后患者M值逐漸減輕，術后12mo趨于穩定，但仍有29%患眼存在視物變形，Rossetti等[8]在一項長達6a的隨訪觀察中發現，雖然視物變形程度逐漸減輕，部分患者仍視物變形。這些研究均表明，即使RRD術后視網膜成功復位，但視物變形仍可長期存在。

我們根據術后1mo M值是否存在視物變形將患者分為視物變形(+)組和視物變形(-)組，對兩組視力的比較研究發現，兩組患者術前和術后各時間點BCVA差異均有統計學意義，視物變形(-)組較視物變形組(+)擁有更好的BCVA。我們的結果與Zhou等[9]和vande等[2]研究結果一致，但是與Schawkat等[3]研究結果相反，后者對存在視物變形和無視物變形患眼的BCVA比較發現，兩組患者的最終BCVA無明顯差異。產生這種差異的原因可能是Schawkat等[3]研究僅納入累及黃斑的RRD，而我們的研究納入了累及黃斑和未累及黃斑的病例，視物變形(+)組大多數為累及黃斑的RRD，而視物變形(-)大多為未累及黃斑的RRD，眾所周知，RRD累及黃斑者視力預后差。視物變形對視力預后的影響仍有待于進一步的研究。

視物變形的發病機制目前并不清楚，可能與光感受器移位或移位的光感受器所看到的圖像定位錯誤有關[10]。本研究分析了性別、年齡、眼別、晶狀體狀態、術前眼壓、視網膜脫離時間、脫離象限、裂孔數量、是否合并高度近視、術中是否聯合白內障和重水、視網膜脫離是否累及黃斑、裂孔位置等臨床因素對視物變形發生率的影響，同時對OCT黃斑區微結構的異常如EZ和ELM的完整性、ERM、SRF、CME對視物變形的影響分析研究發現，RRD術后視物變形與視網膜脫離是否累及黃斑、裂孔位置、EZ完整性中斷有關。黃斑脫離者視物變形發生率高這一點已成為共識，早前的許多的研究都是針對累及黃斑的RRD[2, 11]。與之前的研究相似，我們在多因素Logistic回歸分析中也證實視網膜脫離累及黃斑是視物變形的獨立危險因素。可能與黃斑區光感受器移位或光感受器細胞和神經節細胞之間的神經傳遞通能障礙有關。有研究表明，術前和術中的黃斑區視網膜脫離都可以導致術后視物變形[7]，我們的研究中，未累及黃斑的RRD 2例患者出現視物變形，不排除與術中黃斑區脫離有關。對視物變形(+)組和視物變形(-)組的兩兩比較我們發現，上方裂孔與視物變形有關，但在多因素Logistic回歸分析中并不能證實裂孔的位置與視物變形有關，分析其原因可能與上方視網膜裂孔更容易造成黃斑脫離有關。

隨著OCT的應用，RRD術后黃斑區微結構的改變被廣泛研究[12-13]，RRD術后視物變形與視網膜微結構的關系也有報道。既往有研究表明術后視物變形與多種視網膜微結構的異常包括ERM[7]、SRF的存在[4, 9]、EZ[14]和ELM完整性中斷[4, 9]、視網膜移位[15]相關。我們的研究中，74%視物變形患眼中OCT可見黃斑區微結構的異常，Logistic回歸分析中證實EZ完整性中斷是視物變形的獨立危險因素。Okuda等[11]研究也表明視物變形與EZ完整性中斷相關。EZ完整性中斷視物變形發生率高的原因目前機制尚不明確，我們推測可能與相鄰光感受器之間有規律的間隔被破壞有關。部分存在視物變形的患者，OCT檢查并未發現明顯的結構異常，另有研究表明，RRD術后視物變形與OCT異常表現之間不存在關聯[2, 8]，表明OCT結構的異常對視物變形的影響有限。

本研究只對黃斑區微結構改變做了定性分析，缺乏定量檢測，視物變形與RRD術后長期黃斑微結構的改變和對視力預后的確切影響還有待于進一步的研究。

綜上所述，本研究回顧性分析94例PPV術后成功復位的RRD患者視物變形的影響因素。發現RRD術后視物變形程度逐漸減輕，視網膜脫離累及黃斑和EZ完整性中斷是視網膜復位術后視物變形的獨立危險因素。