全飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術對角膜表面規則指數的影響

張歷濁，李忠政，金 蕊，張 瑜，李學艷

0引言

飛秒激光是一種基于光爆破原理以脈沖形式運轉的紅外激光，有較高精確性與安全性，目前以全飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction,SMILE)、飛秒激光輔助的準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond assisted laserinsitukeratomileusis,FS-LASIK)應用較廣泛，已成為治療近視及近視散光的主流術式[1-2]。FS-LASIK有良好安全性、有效性、穩定性及可預測性[3]，隨著飛秒激光發展，SMILE因無瓣、微創、小切口等優勢成為最主要近視矯正手術[4-5]。Wang等[6]認為與FS-LASIK相比，SMILE術后角膜生物力學特性改變更小，可預測性更好，但術后短期內兩組患者角膜生物力學特性幾乎無差異，可能與SMILE術后角膜前部膠原薄層重新進行紋狀排列，使之在生物力學強度方面無顯著優勢有關。角膜表面規則指數(surface reguiarity index,SRI)為評價角膜中央一定范圍內表面規則性的指標，本文主要分析SMILE、FS-LASIK對近視患者SRI的影響，報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。選取2017-01/2019-12秦皇島視光眼科醫院近視患者210例401眼。納入標準[7]：(1)2a內屈光度數相對穩定；(2)停戴軟性角膜接觸鏡2wk以上、硬性角膜接觸鏡4wk以上；(3)患者最佳矯正視力(BCVA，LogMAR)≥0.1，且其角膜地形圖形態正常，暗室瞳孔直徑約6～8mm。排除標準：(1)有圓錐角膜傾向或活動性眼病、全身疾病者；(2)合并潛在的、反復發作或進行性角膜疾病、角膜異常；(3)單眼或雙眼角膜形態不規則；(4)患者正在服用一些可能影響傷口愈合的系統性藥物，如腎上腺皮質激素、抗代謝藥物。所有患者均了解手術方案，自愿簽署知情同意書，醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前均完善常規檢查，包括裸眼視力(UCVA)、屈光度數、BCVA、眼位、眼壓、周邊眼底、角膜厚度，嚴格按照《我國飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出手術規范專家共識(2018年)》[8]進行手術操作。

1.2.2手術方法及術后處理對照組行FS-LASIK：應用Visu Max飛秒激光器完成角膜瓣制作，參數設置：功率200kHz，累積輸出能量110nJ，角膜瓣厚度110μm，橫向直徑8.5～9.0mm、縱向直徑8～8.5mm。術前使用4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，沖洗結膜囊，消毒，再次表面麻醉后將術眼置于Visu Max飛秒激光手術系統，顯微鏡下中心對位，負壓吸引固定眼球，開啟飛秒激光制瓣，蒂位置位于上方，后經WaveLight EX400準分子激光系統進行角膜屈光切割，功率為500kHz，靶能量1.59～1.63mJ，在直徑6.0～6.5mm光學區進行準分子激光消融治療，消融后角膜瓣復位。

觀察組行SMILE：應用Visu Max型全飛秒激光儀，功率500kHz，累積輸出能量0.14～0.15μJ，角膜基質內微透鏡直徑6.2～6.5mm，于微透鏡直徑基礎上增加0.8mm作為微透鏡角膜帽直徑，帽厚度設為120μm。于12∶00位方向激光切割2mm(32度)長角膜切口，激光切割分離組織時光斑微透鏡、微透鏡邊緣、角膜帽、角膜帽邊緣的點間距分別為4.5、2.0、4.5、2.0μm，相應的線間距分別為4.5、2.0、4.5、2.0μm。制作微透鏡期間，患者平臥于手術臺，患眼被升至飛秒激光的吸引環上，激活吸引環，使患眼固定于正確位置。飛秒激光首先掃描切割透鏡下界面，后掃描透鏡上界面，即為角膜帽，后進行隧道切割，將角膜帽界面連接至角膜表面，患者轉移至手術顯微鏡下，進行微透鏡分離與提取，以薄而鈍的抹刀分離出微透鏡層次，后以微型鑷子將微透鏡從角膜取出。切削完成后應用含0.001%地塞米松的BBS沖洗角膜瓣及基質面，后將角膜瓣復位。

兩組患者術后均常規滴用2wk左氧氟沙星及人工淚液，3次/d，1滴/次，滴用0.1%氟米龍4次/天，3d后逐步減量，2wk后停用。兩組患者所有手術均由同一有經驗的醫師完成。

1.2.3觀察指標(1)比較兩組患者術前、術后3、6mo UCVA、BCVA；(2)比較兩組患者術前、術后3、6mo，1a角膜前表面6mm范圍的非球面參數Q值、SRI，Q值采用Pentacam三維眼前節分析系統測量并獲取，SRI經計算機輔助的角膜地形圖檢查獲得，每眼測量3次后取平均值進行分析。

2結果

依據其采取的矯正手術分為觀察組行SMILE患者110例205眼，對照組行FS-LASIK患者100例196眼，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.1兩組患者手術前后UCVA和BCVA比較兩組患者手術前后UCVA比較時間和交互差異有統計學意義，而組間比較差異無統計學意義(F組間=3.296，P組間=0.073；F時間=34.112,P時間<0.001；F交互=53.184，P交互<0.001)， 兩組患者手術前后BCVA時間和交互比較差異有統計學意義，而組間比較差異無統計學意義(F組間=2.433，P組間=0.169；F時間=23.447,P時間<0.001；F交互=58.764，P交互<0.001)。術后3、6mo兩組患者UCVA、BCVA均較術前明顯改善，差異有統計學意義(UCVA：術后3mo：t觀察組=35.644，P觀察組<0.001，t對照組=28.481，P對照組<0.001；術后6mo：t觀察組=155.235，P觀察組<0.001，t對照組=158.667，P對照組<0.001；BCVA：術后3mo：t觀察組=182.236，P觀察組<0.001，t對照組=125.394，P對照組<0.001；術后6mo：t觀察組=129.039，P觀察組<0.001，t對照組=108.459，P對照組<0.001)，術后6mo兩組患者UCVA、BCVA均較術后3mo比較差異有統計學意義(UCVA：t觀察組=10.227，P觀察組<0.001，t對照組=7.400，P對照組<0.001；BCVA:t觀察組=47.541，P觀察組<0.001，t對照組=38.605，P對照組<0.001),見表2,3。

2.1 供試品的制備 取滇黃精藥材在60℃下干燥至恒重，粉碎過80目篩，備用。取樣品粉末1 mg至瑪瑙研缽中，加入溴化鉀粉末200 mg作為分散劑，研磨均勻，取適量細粉平鋪于模具中，以20 MPa壓強壓制1 min，取出，對光檢視，以樣品均勻、略透光為佳，作為供試品〔10〕。

表2 兩組患者手術前后UCVA比較

表3 兩組患者手術前后BCVA比較

2.2兩組患者手術前后非球面參數Q值比較兩組患者手術前后非球面參數Q值比較差異有統計學意義(F組間=17.158，P組間<0.001;F時間=13.225,P時間<0.001；F交互=59.632，P交互<0.001);術后3、6mo，1a兩組患者各時間點非球面參數Q值均高于術前,差異有統計學意義(觀察組：t=169.253，P<0.001；t=167.577，P<0.001；t=160.874，P<0.001；對照組：t=154.888，P<0.001；t=159.444，P<0.001；t=152.382，P<0.001)；術后兩組各時間點非球面參數Q值兩兩比較差異有統計學意義(術后6mo，1a與術后3mo比較：觀察組：t=1.265，P=0.206；t=6.328，P<0.001；對照組：t=3.300，P<0.001；t=9.365，P<0.001；術后1a與術后6mo：觀察組：t=5.062，P<0.001；對照組：t=6.244，P<0.001)，且觀察組術后6mo，1a非球面參數Q值低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術前、術后3mo非球面參數Q值比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后非球面參數Q值比較

2.3兩組患者手術前后SRI比較兩組患者手術前后SRI比較差異有統計學意義(F組間=14.567，P組間<0.001;F時間=20.775,P時間<0.001；F交互=85.169，P交互<0.001)，術后3、6mo，1a各時間點兩組患者SRI均高于術前，差異有統計學意義(觀察組：t=22.909，P<0.001；t=40.497，P<0.001；t=46.957，P<0.001；對照組：t=15.598，P<0.001；t=26.411，P<0.001；t=24.010，P<0.001)；術后6mo和術后1a與術后3mo比較差異有統計學意義(觀察組：t=22.909，P<0.001；t=31.921，P<0.001；對照組：t=19.414，P<0.001；t=15.532，P<0.001)；術后1a與術后6mo比較差異有統計學意義(觀察組：t=11.180，P<0.001；對照組：t=3.300，P<0.001)；且觀察組術后3、6mo，1a SRI高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后SRI比較

3討論

相較于FS-LASIK，SMILE無需制作角膜瓣利用飛秒激光即可進行角膜瓣基質透鏡的制作及利用小切口完成其透鏡的取出，具有脈沖持續時間極短、瞬間功率高、熱效應區域小等特點，對周圍角膜神經的影響也較小[9-10]。也有研究發現，FS-LASIK的主觀視覺指標、客觀散射指數均優于SMILE術[11]。也有學者認為SMILE與FS-LASIK術治療高度近視均安全有效，有很好的可預測性及穩定性，但SMILE術后淚膜穩定性優于FS-LASIK術，兩種術式在角膜生物力學穩定性方面無明顯差異[12-13]。廉井財等[14]指出SMILE手術中也可出現各種各樣的意外情況，但絕大多數情況下，對患者手術后視力及視覺質量無明顯影響，若因某種情況不能繼續手術，則改期再行SMILE手術，或改為LASIK等其他手術方式，確保手術安全。因而目前關于SMILE與FS-LASIK兩種術式對近視患者的療效尚存爭議，其療效值得進一步分析[15]。

本研究顯示術后3、6mo兩組患者UCVA、BCVA均較術前提高，但兩組間比較差異無統計學意義，這與龐媛[16]報道的結果有相近之處，表明兩種手術均可使近視患者視力得到有效改善。關于兩種術式術后視力恢復效果目前有一定爭議，郭豐芳等[17]指出，SMILE術后視力較慢，可能是因為其術中制作透鏡時周邊產生的氣泡匯聚到了光學區中央，壓力升高干擾透鏡前表面的制作，使透鏡表面不規則。但本研究結果與之不一致，可能與樣本量、隨訪時間長短有關，本研究隨訪3、6mo，較郭豐芳等[17]的研究時間(術后1、3mo)長，隨時間推移，透鏡制作產生的氣泡對視力的影響可能逐漸減少或消失。

研究表明，角膜屈光手術可導致角膜非球面性改變，Q值由負變正，考慮與角膜屈光手術原理有關[18]。本研究發現術后兩組各時點非球面參數Q值均高于術前，差異有統計學意義，且SMILE與LASIK均可使角膜前表面的Q值由負變正，可能是因為無論是SMILE術還是FS-LASIK術均為在6～7mm范圍內中央光學區切削一定量角膜基質達到矯正近視的目的，切削掉的角膜基質中央厚周邊薄，勢必引起角膜中央扁平[19]。本研究觀察組術后6mo，1a非球面參數Q值均較對照組低，這與周躍明等[20]的研究結果相近，可能是因為SMILE術中飛秒激光對激光進行兩個層面的掃描，后取出透鏡即可，所取出的角膜組織過渡更平緩，角膜所受的激光熱輻射較LASIK更少，此外全飛秒激光引起的愈合反應與準分子激光因子的愈合反應并不完全相同，對角膜的非球面性也有一定影響[21]。也有學者指出與FS-LASIK相比，SMILE在理念與術式上規避了開放式的角膜瓣，保留在角膜生物力學中承擔大部分力學強度的周邊淺層基質，因而該術式具有良好遠期安全性與穩定性，同時其特征性的角膜瓣與小切口使得角膜上皮下神經叢得以保留，具有神經損傷小、眼表恢復快、舒適度較好等特點[22-24]。

角膜規則程度主要采用SRI來表示，SRI代表著角膜中央區屈光力的變化，主要受角膜散光影響，角膜屈光手術為經切削角膜組織改變角膜表面的屈光度來達到矯正屈光不正的目的，但在手術中因各種因素影響導致角膜表面形態變化的不規則改變，使患者在術后角膜表面不規則程度明顯增加[25]。本研究中觀察組術后3、6mo，1a SRI高于對照組，這與往期報道[26]相似，表明SMILE術可能對近視患者術后角膜規則性的影響更大，原因在于傳統的準分子激光角膜屈光手術矯正近視及散光時，激光束垂直到達角膜表面，因而周邊角膜組織的激光能量相對較低，導致角膜表面形成中間平坦的扁圓形，與正常角膜形態相反，Q值明顯變正，SMILE從角膜中分離并取出一中間厚周邊薄的微透鏡，中央基質較周邊基質切削多，導致角膜趨于扁平，角膜的愈合反應及生物力學的重塑也會對角膜的非球面性產生影響，導致角膜趨于扁平。此外對于高度近視患者，角膜前部最平坦的曲率(AC)和最大的凹陷變形(HCD)越高，這可能增加患者角膜前表面不規則性[27]；也有學者[28]指出SMILE術后脂質層厚度(LLT)、不完全眨眼率的變化降低了淚膜穩定性，這會導致表面不規則性，但多個關于SMILE與FS-LASIK術后1a的對比研究[29-30]發現，與FS-LASIK相比，SMILE術后殘余近視度數更高，SMILE術后1mo內近視回退較明顯，但術后5a內即可達到屈光穩定狀態，因此建議對SMILE術后定期了解SRI變化。

綜上所述，與FS-LASIK相比，SMILE術對非球面參數Q值影響小，但SMILE術后SRI較大，兩種手術后1a視力恢復效果相當，仍需予以長期隨訪觀察。