伴有糖尿病的ARC患者超聲乳化術后角膜內皮細胞及眼表的變化

楊雨昆，文 林，康 黔，連 浩

0引言

糖尿病由于血液循環機制紊亂，導致晶狀體混濁，黃斑區局部視網膜血管內皮細胞屏障以及視網膜色素上皮細胞屏障功能損害，更容易發生白內障、糖尿病視網膜疾病，嚴重影響患者生活質量[1]。尤其近些年來糖尿病發病率日益增高，伴有糖尿病的年齡相關性白內障(age-related cataract, ARC)發生率日益增高。超聲乳化術是一種隨著近代醫學領域發展而日益推廣的手術方式，超聲乳化術聯合人工晶狀體具有手術時間短、術后恢復好等諸多優勢，但是對于角膜內皮損傷以及眼表的影響也是不能忽視的術后常見并發癥[2]。伴有糖尿病的ARC患者較無糖尿病的ARC患者更復雜，有研究報道伴有糖尿病的ARC患者術后角膜內皮細胞密度下降，導致角膜水腫，嚴重影響術后視力恢復[3-4]。為此，我們選取2017-01/2019-01我院收治的190例190眼接受超聲乳化手術聯合人工晶狀體植入的伴有糖尿病的ARC患者。另選取同期接受超聲乳化手術聯合人工晶狀體植入的無糖尿病的ARC患者230例230眼作為對照組。比較兩組患者手術前后眼表疾病指數(ocular surface disease index, OSDI)評分，淚膜破裂時間(break-up time, BUT)，基礎淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test, SⅠt)以及角膜內皮細胞密度等指標。旨在為超聲乳化吸出術治療伴有糖尿病的ARC患者術后角膜變化提供依據,具體報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。選取2017-01/2019-01我院收治的190例190眼接受超聲乳化手術聯合人工晶狀體植入的伴有糖尿病的ARC患者作為觀察組。另選取同期接受超聲乳化手術聯合人工晶狀體植入的無糖尿病的ARC患者230例230眼作為對照組。納入標準：(1)所有患者均符和白內障診斷；(2)晶狀體核混濁分級為Ⅱ～Ⅲ級；(3)觀察組患者符合2型糖尿病診斷；(4)術前無干眼及使用影響淚液分泌的藥物。排除標準：(1)全身結締組織病、自身免疫性疾病以及其他眼部疾病；(2)角膜形態不規則且近期有眼部手術史；(3)伴有其他眼部疾病如青光眼等。所有患者及家屬均了解手術方案并簽署知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》，醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法所有患者術前3d使用左氧氟沙星滴眼液每天4次點眼。手術均由同一位有經驗醫師進行手術。采用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉。開瞼器開瞼，于透明角膜處作手術切口。注入黏彈劑撕囊然后將前房內充分水分離，行晶體狀攔截劈核法分割晶狀體核。吸凈晶狀體皮質，注入黏彈劑撐開囊袋并維持前房，囊袋內植入人工晶狀體，清除多余黏彈劑。兩組患者術后均采用妥布霉素地塞米松滴眼，3次/天，使用1wk。分別在術前以及術后1wk，術后1、3mo進行角膜內皮細胞、OSDI評分、BUT、SⅠt。OSDI評分中有12個問題，包括眼表癥狀、視功能及環境觸發因素三個方面，按照眼表癥狀程度每個問題0～4分，總分共0～100分。BUT檢查首先采用生理鹽水濕潤熒光素鈉檢測試紙，在無風的室內環境前提下，輕觸患者球結膜滴1滴，后囑咐患者眨眼3～4次并平視前方，并給予裂隙燈下觀察，記錄首次BUT，即角膜表面出現黑斑，并統計平均BUT。BUT測量3次后平均值少于10s考慮為干眼癥。SⅠt：采用生理鹽水濕潤熒光素鈉檢測試紙頭端折疊，輕觸患者球結膜并囑咐患者輕閉眼，并給予裂隙燈下觀察，記錄基礎SⅠt。

2結果

觀察組190例190眼中男83例83眼，女107例107眼；年齡50～65(平均64.26±2.88)歲。對照組230例230眼中男124例124眼，女106例106眼；年齡50～65(平均65.29±2.18)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.1兩組患者手術前后OSDI評分比較兩組患者手術前后OSDI評分比較差異有統計學意義(F組間=69.4，P組間<0.05；F時間=27.7，P時間<0.05)，觀察組患者術后1wk，1、3mo，OSDI評分均較術前明顯增加，差異有統計學意義(均P<0.01)；對照組患者術后1wk，1mo，OSDI評分均較術前明顯增加，差異有統計學意義(均P<0.01)。兩組患者術前OSDI評分差異均無統計學意義(P>0.05)，術后各時間點OSDI評分差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后OSDI評分的比較 分)

2.2兩組患者手術前后BUT比較兩組患者手術前后BUT比較差異有統計學意義(F組間=72.51，P組間<0.05；F時間=82.81，P時間<0.05)。觀察組、對照組BUT術后1wk，1mo較術前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3mo與術前相比差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1wk，1、3mo兩組之間BUT對比，觀察組BUT更低，下降更顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后BUT比較

2.3兩組患者手術前后SⅠt比較兩組患者手術前后SⅠt比較差異有統計學意義(F組間=132.85，P組間<0.05；F時間=93.73，P時間<0.05)。觀察組、對照組患者SⅠt術后1wk，1mo較術前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3mo與術前相比差異均無統計學意義(P>0.05)。術后各時間點觀察組明顯低于對照組的SⅠt，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后SⅠt比較

2.4兩組患者手術前后角膜內皮細胞密度的比較兩組患者手術前后角膜內皮細胞密度比較差異有統計學意義(F組間=18.21，P組間<0.05；F時間=31.82，P時間<0.05)。觀察組、對照組患者角膜內皮細胞密度術后1wk，1、3mo較術前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)，觀察組與對照組角膜內皮細胞密度相比，觀察組下降更顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后角膜內皮細胞密度的變化

2.5兩組患者手術前后角膜內皮細胞變異系數比較兩組患者手術前后角膜內皮細胞變異系數比較差異有統計學意義(F組間=271.72，P組間<0.05；F時間=198.61，P時間<0.05)。觀察組、對照組角膜內皮細胞變異系數術后1wk，1mo較治療前差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3mo與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組角膜內皮細胞變異系數相比對照組改變更顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者手術前后角膜內皮細胞變異系數變化

3討論

本研究為了分析超聲乳化白內障手術對伴有糖尿病的ARC患者角膜的影響，選擇了無糖尿病的ARC患者作為對照研究，結果顯示，伴有糖尿病的ARC患者對白內障超聲乳化手術的耐受程度更低，主要體現在BUT以及SⅠt等。這說明了白內障超聲乳化術對伴有糖尿病的ARC患者術后早期眼表組織以及角膜內皮均可造成影響，但是術后3mo基本可以恢復到術前水平。

伴有糖尿病的ARC患者接受超聲乳化白內障手術后產生的負面影響已有諸多報道，前瞻性研究證實了其會導致患者角膜內皮細胞密度嚴重受損[5-7]。并且由于伴有糖尿病的ARC患者在接受完手術治療后由于角膜內皮細胞密度降低，進而角膜變異系數增加，進而可誘發角膜水腫，嚴重影響了患者的術后生活質量[8-9]。本次研究中伴有糖尿病的ARC患者術后出現淚膜不穩定、SⅠt下降，分析原因為糖尿病導致血液循環紊亂、組織代謝異常，SⅠt下降是常見現象，淚膜完整性的改變可導致眼表組織損傷[10-12]。并且手術改變了神經傳遞功能，在神經傳遞功能障礙的影響下會使淚液反射性分泌減少，增加淚液蒸發的強度，進一步加重眼表的損傷[13-14]。因此，本次研究結果可以得出由于伴有糖尿病的ARC導致的組織病態具有較低的手術耐受性，并且術后功能性恢復能力會顯著下降。上皮基底細胞層形成上皮下神經纖維從來實現角膜上皮神經纖維的修復，神經傳遞功能障礙影響了角膜瓣邊緣細胞通路的重排與神經修復[15]，導致伴有糖尿病的ARC患者術后角膜內皮細胞密度、角膜淚膜穩定性與基礎淚液分泌均與術前有顯著變化，并且其特征較之無糖尿病的ARC患者更加明顯。

綜上所述，伴有糖尿病的ARC患者因其眼表組織代謝均不同于無糖尿病的ARC患者，在行白內障超聲乳化術時應謹慎操作，全力保護眼部組織，盡可能地降低其損傷程度以及降低手術應激反應，積極應用眼表淚液成分進行補充，對減輕眼表疾病持續以及發展具有重要作用。