FS-LASIK矯正不同程度近視術后角膜高階像差的早期變化

任雁琳，史春生，姜 波

0引言

飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laser-assistedinsitukeratomileusis，FS-LASIK)因具有良好的安全性、有效性及穩定性，受到了越來越多近視患者的青睞[1-2]，現已成為角膜屈光手術的主流。FS-LASIK術后絕大多數患者可以獲得較為滿意的視力，但在矯正低階像差，提高視力的同時也引入了大量的高階像差，患者出現眩光、光暈及暗視力下降等視覺質量問題[3]。以往對FS-LASIK術后角膜高階像差的研究多側重于整體角膜或角膜前表面高階像差的變化[4-5]，角膜后表面高階像差的變化鮮有報道。基于此，本研究對不同程度近視患者FS-LASIK術后角膜前后表面和整體角膜高階像差的早期變化進行探討。

1對象和方法

1.1對象隨機選取2018-12/2019-12在我院行FS-LASIK手術的近視患者129例129眼進行回顧性病例研究。納入標準：(1)年齡18～39歲；(2)術前屈光度不超過-10.00D，近2a內波動小于±0.5D；(3)停戴軟性角膜接觸鏡2wk以上，硬性角膜接觸鏡4wk以上；(4)符合FS-LASIK手術指征。排除標準：(1)既往有眼部疾病史如青光眼、葡萄膜炎及視網膜疾病；(2)有角膜云翳、斑翳和明顯血管翳及角膜屈光手術史；(3)患有全身免疫性疾病或者瘢痕體質；(4)哺乳或者妊娠期女性。按術前等效球鏡度(SE)分為輕中度近視組(SE<-6.00D)76例76眼和高度近視組(SE≥-6.00D)53例53眼。兩組患者性別、年齡及術前眼壓、角膜厚度、平均角膜曲率等基線資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，術前SE、球鏡度差異有統計學意義(均P<0.01)，見表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經本院倫理委員會審批通過。患者及其家屬在充分了解手術獲益及風險的情況下簽署手術知情同意書。

表1 兩組患者術前基線資料的比較

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者均行FS-LASIK術前檢查，手術操作由同一經驗豐富的醫師完成。術前鹽酸丙美卡因滴眼后，采用ZIEMER LDV飛秒激光系統制作角膜瓣，角膜瓣蒂部位于顳側，瓣的直徑大小為8.0mm，厚度為110μm；采用SCHWIND AMARIS準分子激光儀進行激光消融，光學消融區為默認值6.3mm。術后予以氟米龍滴眼液滴眼，每天4次，逐周遞減1次，1mo后停用；左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天3次，療程1wk；玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每天4次，療程4wk。

1.2.2高階像差的測量采用Pentacam測量患者術前和術后6mo角膜前后表面和整體角膜6mm直徑范圍的高階像差。于暗室環境中，受檢者雙眼自然睜開注視指示燈，眨眼后立即測量，以盡量減少淚膜對高階像差測量的影響。選取成像質量最佳的圖像進行數據采集，重復測量3次，取平均值進行分析。術源性高階像差=術后6mo高階像差-術前高階像差。

2結果

2.1兩組患者角膜前表面高階像差的比較術前，兩組角膜前表面的各項高階像差比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后6mo，兩組角膜前表面的總高階像差、球差、水平彗差均較術前增加(P<0.01)，其中高度近視組角膜前表面的總高階像差、球差、水平彗差均高于輕中度近視組(P<0.01，表2)。

表2 兩組患者角膜前表面高階像差的比較

2.2兩組患者角膜后表面高階像差的比較術前，兩組角膜后表面的各項高階像差比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后6mo，兩組角膜后表面的水平彗差較術前有差異(P<0.01)，且高度近視組角膜后表面的水平彗差高于輕中度近視組(P<0.01)，兩組其余角膜后表面的各項高階像差與術前比較無明顯變化(均P>0.05，表3)。

表3 兩組患者角膜后表面高階像差的比較

2.3兩組患者整體角膜高階像差的比較術前，兩組整體角膜的各項高階像差比較，差異無統計學意義(均P>0.01)。術后6mo，兩組整體角膜的總高階像差、球差、水平彗差均較術前增加(P<0.05)，其中高度近視組整體角膜的總高階像差、球差、水平彗差高于輕中度近視組(P<0.05，表4)。

表4 兩組患者整體角膜高階像差的比較

2.4術源性高階像差與術前SE的相關性兩組患者角膜前表面和整體角膜的術源性總高階像差、水平彗差和球差與術前SE存在明顯相關性(P<0.01)；角膜后表面的術源性水平彗差與術前SE有明顯相關性(P<0.01，表5)。

表5 術源性高階像差與術前SE的相關性

3討論

隨著角膜屈光手術方式的不斷優化和近視人群手術期望的日益提高，通過手術消除低階像差，提高視力已不能滿足患者的需求，此刻他們更關注的是視覺質量的改善。角膜高階像差是視覺質量的重要評價指標[6-7]，既往研究表明，角膜后表面高階像差可以反映角膜的生物力學特性，為屈光手術后視覺質量下降的原因提供有價值的信息[8-9]，因此不能忽視FS-LASIK術后角膜后表面高階像差的變化。基于此，本研究對FS-LASIK術后6mo角膜前后表面及整體角膜高階像差的變化進行探究，容易收集病例又確保研究的準確性。

本研究結果顯示，兩組術后6mo角膜前表面及整體角膜的總高階像差較術前增加，后表面的總高階像差不變，這和以往的研究結果[10-11]一致。Gyldenkerne等[10]通過對比FS-LASIK和飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術 (small incision lenticule extraction，SMILE)術后角膜高階像差的變化發現，兩種術式下角膜前表面及整體角膜的總高階像差均明顯大于術前，角膜后表面的總高階像差與術前相比則無明顯變化。Wu等[11]比較了FS-LASIK、SMILE和飛秒激光角膜基質透鏡切除術(femtosecond laser lenticule extraction，FLEx)術后角膜高階像差的變化，發現不同屈光手術方式對角膜總高階像差的影響相同，角膜前表面和整體角膜的總高階像差與術前相比明顯增加，而角膜后表面的總高階像差無明顯變化。造成FS-LASIK術后角膜總高階像差變化的原因是術中角膜瓣的制作和角膜基質的切削均發生在角膜前表面，因此角膜后表面的總高階像差無明顯變化。

在高階像差中，對近視患者屈光手術后視覺質量影響最大的是球差和彗差，其中球差是經過瞳孔周邊進入眼內的光線聚焦點與經過瞳孔中心進入眼內的光線聚焦點的差異，主要反映角膜的非球面性。Wang等[12]研究FS-LASIK矯正近視術后角膜高階像差的變化，結果顯示術后角膜前表面和整體角膜的球差均較術前增加，后表面的球差無明顯變化，與本文研究結果一致。考慮是因為FS-LASIK術后角膜前表面由術前的橢球形變成術后的扁球形，使得角膜的非球面性發生改變，從而導致了角膜前表面及整體角膜球差的增加[13-15]。

彗差和三葉草主要反映人眼屈光特征的非對稱性，根據其方向的不同彗差分為垂直彗差和水平彗差，三葉草分為水平三葉草和傾斜三葉草。Chen等[16]對15例26眼行FS-LASIK手術的患者隨訪觀察3mo發現，FS-LASIK術后水平彗差較術前增加，垂直彗差維持穩定，這與本研究結果一致。Wang等[12]對68例134眼行FS-LASIK手術的患者進行為期1a的研究發現，術后垂直彗差較術前增加，水平彗差無明顯變化。這些研究結果的不同主要與角膜瓣蒂部的位置有關，手術偏心和角膜瓣的愈合反應會影響屈光手術后角膜彗差的改變。本研究中FS-LASIK術后三葉草較術前無明顯變化，這與官蒼宇等[17]研究結果相符。

此外，本研究通過對兩組患者的各項角膜高階像差進行對比研究發現，術前兩組各項高階像差比較，差異無統計學意義；術后6mo，高度近視組角膜前表面及整體角膜的總高階像差、球差及水平彗差均高于輕中度近視組。Wang等[12]和Chen等[16]研究發現，FS-LASIK術后角膜高階像差的增加量與術前SE存在明顯相關性；在FS-LASIK手術中，矯正的屈光度數越高，切削的角膜基質越多，引入的術源性高階像差越大。這就解釋了為何高度近視患者FS-LASIK術后更易出現眩光、光暈、暗視力下降等視覺質量問題。因此，對于術后視覺質量要求較高、角膜厚度較薄的超高度近視患者，可以建議考慮其他屈光矯正手術。

綜上所述，FS-LASIK術后6mo角膜前表面和整體角膜的總高階像差、球差和水平彗差較術前明顯增加，且與術前SE存在明顯相關性，而角膜后表面的高階像差除水平彗差外無明顯變化。但是本研究納入樣本量較小，隨訪時間較短，因此仍需在擴大樣本量基礎上進一步研究觀察。