采用閉合復位經皮空心拉力螺釘固定治療兒童閉合性脛骨干骨折的療效觀察

揭強 李炳鉆 王建嗣 練志平

閉合性脛骨干骨折是兒童時期比較常見的骨折之一，骨折類型以斜形及螺旋形居多。此類骨折線較長，多數屬于不穩定性骨折，單純傳統閉合復位長腿石膏固定治療具有一定局限性，如不能直接固定骨折端，固定時間久等[1]。空心拉力螺釘在股骨頸骨折、踝關節骨折、髕骨骨折，甚至在兒童尺骨鷹嘴骨折等創傷骨折中，運用廣泛并取得了良好的療效[2-5]。 本研究采用閉合復位經皮空心拉力螺釘固定治療兒童脛骨干骨折，有效地固定了骨折端，創傷小，術后無再移位，骨折愈合好，并發癥少。

資料與方法

一、資料

1．病例納入與排除標準：(1)納入標準：年齡≤14歲；新鮮閉合脛骨干骨折(或合并閉合性腓骨骨折，受傷至手術時間<2周)；依據Johner和Wruhs的字母數字組合分類法進行分型屬A1型或A2型；(2)排除標準：病理性骨折；骨折線長度小于該處骨折髓腔直徑3倍的A2型骨折；有蝶形骨折塊的A1型骨折；腓骨骨折需要固定者；合并其他部位骨折或重要神經、肌腱、血管及臟器損傷；合并其他影響骨折愈合疾患，如佝僂病、神經纖維瘤病等；隨訪資料不完整。

2．病例來源： 2015年1月至2018年12月在福建泉州市正骨醫院小兒骨科接受閉合復位經皮空心拉力螺釘固定的脛骨骨折病歷資料，同時符合納入標準，共64例；其中男50例，女14例；左側34例，右側30例。平均年齡年齡7.5(5～13)歲；骨折類型：A2型骨折41例，A1型骨折23例；致病因素：摔傷42例，高處墜落9例，車禍傷13例。單純脛骨干骨折41例，合并腓骨骨折23例；全部病例均為閉合性損傷，無伴神經、血管損傷。所有病例均與患兒監護人簽署知情同意書及經本院倫理委員會通過。

二、方法

1.手術：采用全身麻醉，患兒仰臥于可透視的手術臺上。術前確認C形臂X線機能完整透視小腿全長正側位，包括膝關節及踝關節。常規消毒鋪巾，兩助手進行對抗牽引糾正短縮及旋轉移位。術者運用端提擠按等手法對骨折端進行整復，糾正成角移位。術者觸摸骨折端對位對線明顯恢復后，雙手環握骨折端，囑遠端助手小幅度旋轉骨折遠端，使斷端齒合更緊密。經透視確認骨折端復位良好，用復位巾鉗經皮維持復位或用克氏針臨時固定，根據髓腔的大小及骨折線的長短，選擇空心拉力螺釘的直徑及數量；一般拉力螺釘的直徑3.0～4.5 mm。數量以2枚居多，少數需要3枚。掌握的原則是拉力螺釘方向與骨折線垂直。根據術前的設計進行術中定位，置入導針，與骨折邊緣距離相等，方向垂直骨折線。定位導針處切開皮膚，長約1.0～1.5 cm。用止血鉗鈍性分離至脛骨骨面，插入鉆頭專用的導入器，鉆孔。對側皮質只鉆透一半即可；測深，絲錐攻絲近側部分皮質，順著導針置入空心拉力螺釘,或帶墊片。術后透視確認螺釘螺紋越過骨折線，螺釘長短、位置適宜后，沖洗關閉切口，無菌敷料包扎，患肢長腿石膏后托固定(圖1)。

圖1 A～D 術中透視位置清晰準確 E 術后體表傷口美觀

2.功能訓練：術后次日開始行肌肉收縮訓練及足趾主被動屈伸活動訓練。術后3～4周更換為短腿石膏或支具固定，開始行膝關節功能訓練。術后5～6周拆除石膏或支具，行踝關節功能訓練。術后8～16周骨折愈合后，方可部分負重，逐步過渡到完全負重。

3.評價指標：根據手術護理單及麻醉單，記錄手術時間及術中出血量；隨訪期間評估骨折愈合、患肢功能恢復及并發癥發生的情況；末次隨訪時，依據Johner-Wruhs評定標準對療效進行評定。

結 果

本組64例兒童脛骨干骨折，均未對腓骨進一步處理。平均手術時間為60.4(30～90)min；平均術中出血量為6.4(5～20)ml。所有患兒均獲得隨訪，平均隨訪時間為6.2(4～13)個月。骨折均愈合，愈合時間8～16周，平均11.3周。末次隨訪時，采用 Johner-Wruhs脛骨干骨折治療最終效果評價標準評定療效[6]，優58例，良3例(表1)。術后2例出現皮下釘尾激惹癥狀，骨折愈合后取出螺釘，癥狀消失。均無切口感染、再移位、空心螺釘斷裂及跛行等并發癥出現。

討 論

兒童脛骨干骨折約占兒童管狀骨骨折的15%[7]，按骨折穩定性分為穩定性及不穩定性骨折。不完全性、青枝及簡單橫形骨折屬于穩定性骨折，對于穩定性骨折，只需復位后長腿前后石膏托固定，也可以管型石膏固定[8]。Johner和Wruhs又將脛骨干骨折分為單純、蝶形及粉碎性骨折；每類又各細分為3型，共九型。其中A1型為單純螺旋形骨折；A2型為單純斜形骨折[9]。斜形及螺旋形骨折，多由扭轉暴力造成；骨折線較長，往往不在同一個平面，為不穩定性骨折。單純脛骨骨折，由于小腿三頭肌及趾長屈肌的收縮作用和腓骨的支撐作用，易造成脛骨的成角畸形；在斜形骨折或螺旋形骨折中發生成角畸形的更為多見。脛腓骨均完全骨折，在小腿前外側肌群的作用下，易發生脛骨向內成角，多數伴有短縮移位。對于斜形、螺旋形等不穩定性脛骨干骨折，采取保守治療可能出現復位丟失、成角、旋轉畸形等并發癥[10]，因此，對于不穩定性兒童脛骨干骨折，臨床上多選擇手術治療。蘇馳等[11]認為手術治療在提高復位質量、維持復位效果、穩定骨折斷端、縮短住院時間、減輕患兒痛苦、實現早期負重鍛煉、降低晚期并發癥等方面均存在明顯優勢。

表1 64例兒童脛骨干骨折治療最終Johner-Wruhs標準效果評價

對于兒童斜形及螺旋形脛骨干骨折的手術方法也較多，報道的效果也相差較大。傳統的切開復位鋼板螺釘內固定與成人骨科一樣，術中暴露區域大，骨膜剝離多，對軟組織及骨膜損傷大，易出現骨折愈合不良、術后感染、鋼板取出后再骨折等并發癥，目前已不作為兒童脛腓骨骨折治療的首選。外固定架或鎖定鋼板外固定技術存在固定復雜、釘道感染、護理困難等弊端，部分患兒及家屬難以接受。甄允方等[12]認為，使用Ilizarov外固定架治療，其具有適應證廣、手術操作簡單、可閉合復位、損傷小、利于骨折愈合、骨折穩定性好的優點，但要注意術中血管和神經損傷以及術后針道感染、負重后骨折成角、斷針等并發癥。胡成挺等[13]運用鎖定鋼板外固定進行治療，取得了良好的臨床療效；但因存在釘道感染、護理困難等不足，需要患兒及家屬依從性。閉合復位彈性髓內釘內固定方法越來越受到大多數學者的青睞。該方法中每根彈性髓內釘均利用其良好的彈性力作用于骨髓腔的 3 個接觸點來實現 抗彎曲、抗旋轉及軸向和橫向的穩定性。然而，長斜形或螺旋形骨折本身存在明顯的軸向不穩定性，其生物力學固定優勢明顯下降。計忠宇等[14]研究運用彈性髓內釘治療兒童脛骨骨折，結果顯示骨折愈合好，有利于患肢功能恢復，安全可靠。但其手術時間為40～110 min，中位數為60 min; 術中出血量為30～70 ml，中位數為40 ml；是否與手術操作有關，有待商榷。兒童斜形或螺旋形脛骨干骨折為不穩定性骨折；其治療的重點不在于追求解剖復位，而在于如何有效地維持復位后的位置，防止再移位。采用閉合復位經皮空心拉力螺釘固定，可滿足保護骨折端局部血供、保護骺板不受損傷的前提條件[15]，同時具有手術操作時間短，術中出血少，對骨折端血液供應干擾小，有效穩定骨折端防止再移位以及術后并發癥少的優點。

閉合復位經皮空心拉力螺釘固定是之前筆者的經皮皮質骨螺釘固定的基礎上進行改進的[16]。與之前的方法相比，此方法對骨折端用拉力螺釘直接進行加壓固定，增強了骨折端的穩定性。利用導針，置釘更準確，節約了手術時間，減少了術中出血量，符合兒童骨折的治療原則，不失為一種有效的治療方法。

需要強調的是，首先要掌握適應證。此方法適用于斜形或螺旋形脛骨干骨折，同時需要滿足骨折線的長度是該處骨折髓腔直徑的3倍及3倍以上。對于骨折線長度不足3倍髓腔直徑的短斜形骨折、有蝶形骨折塊的螺旋形骨折、橫形骨折以及粉碎性骨折，嚴重的開放性骨折，合并神經血管損傷的脛骨干骨折，為禁忌證。其次，術前根據小腿全長正側X線片，測量髓腔直徑及骨折線長度，擬定空心拉力螺釘大小及數量。再者，當閉合復位成功后，用復位巾鉗經皮維持復位或用克氏針做臨時固定。透視下定位，置入導針，置入的方向與骨折線或骨折面垂直。鉆孔時需用保護套筒保護軟組織。由于空心拉力螺釘的釘頭是自鉆自攻型，故絲攻只需攻近側的部分皮質。擰入螺釘時，對側骨折端需助手或使用物體對抗頂住，防止擰入時骨折端發生分離。術中透視確認拉力螺釘的螺紋越過骨折端，才能起到拉力加壓作用。最后，由于兒童骨質的特點，空心拉力螺釘固定非堅強內固定，術后一定輔助石膏外固定。

綜上所述，閉合復位經皮空心拉力螺釘內固定治療斜形或鏍旋形兒童脛骨干骨折，需要嚴格把握適應證。術后應輔助石膏外固定。該方法具有操作時間短，出血量少，固定可靠，骨折愈合好以及術后并發癥少，既符合兒童骨折治療的微創原則，又符合外科快速康復的理念。但是，由于非對照性試驗、缺乏中長期隨訪等不足，本研究存在局限性，需要進一步觀察隨訪病例中恢復情況，以進一步驗證臨床療效。