經尿道前列腺等離子雙極電切術并發癥類型及其發生率的系統評價和Meta分析

李柄輝，唐詩迪，王永博，閻思宇，婁佳奡，3，鄧雨晴，4，鄧 通，，靳英輝，李曉東，曾憲濤

1. 武漢大學中南醫院循證與轉化醫學中心（武漢 430071）

2. 武漢大學中南醫院泌尿外科（武漢 430071）

3. 武漢科技大學醫學院（武漢 430081）

4. 華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院甲乳外科（武漢 430014）

5. 河南大學循證醫學與臨床轉化研究院（河南開封 475000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見泌尿系統疾病之一。雖然BPH屬于良性疾病，但隨著腺體增大，會堵塞尿道，阻礙正常排尿，嚴重影響患者的生活質量[1]。在BPH早期階段，患者可能會選擇藥物治療[2]，但隨著年齡的增長和腺體的持續增生，對于出現中、重度下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）并且明顯影響生活質量的BPH患者，手術是指南推薦的有效手段之一[3]。作為單極經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）的替代方案之一，經尿道前列腺等離子雙極電切術（transurethral plasmakinetic resection of prostate，TUPKP）已被廣泛研究[4-5]。

目前雖有很多系統評價/Meta分析報告了TUPKP的有效性和安全性，但是大多數研究重點關注TUPKP的有效性，且納入的研究存在樣本量小、方法學質量不同、隨訪時間不同等問題，導致報告的TUPKP并發癥的類型及其發生率有很大差異[6-11]。因此，本研究對TUPKP治療BPH并發癥及其發生率進行系統評價/Meta分析，以期為TUPKP并發癥的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①研究類型為橫斷面研究；②研究對象為經臨床確診為BPH的患者；③干預措施為接受TUPKP治療；④結局指標包括TUPKP并發癥的種類及其發生率。

排除標準：①無法通過原文獲取數據且聯系作者未能獲得回復的研究；②文獻語言非中、英文；③不同研究的研究對象為同一人群，僅納入最新的研究。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網、維普、中國生物醫學文獻數據庫及萬方數據庫，檢索時限為2018年1月1日至2020年9月15日，搜集所有TUPKP治療BPH的橫斷面研究。通過手工檢索《中國良性前列腺增生癥經尿道等離子雙極電切術治療指南（2018標準版）》[12]的參考文獻，補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：前列腺增生、前列腺肥大、經尿道前列腺等離子雙極電切術、經尿道等離子雙極電切術等；英文檢索詞包括：benign prostatic hyperplasia、transurethral plasmakinetic resection of prostate、transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostatectomy等。為最大程度減少漏檢，采用主題詞與自由詞結合的方式進行檢索。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2位研究人員按照納入排除標準獨立篩選文獻、提取資料。資料提取的內容包括納入研究的作者、發表年份、樣本量、并發癥類型、各并發癥發生例數等。交叉核對納入文獻及提取的資料，如遇分歧，通過討論解決，若分歧無法解決，則由第3位研究人員討論后決定。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2名研究人員使用美國衛生保健和質量機構（agency for healthcare research and quality，AHRQ）開發的橫斷面研究質量評價工具，獨立評價納入研究的偏倚風險。該評價工具包括11個條目，以“是”、“否”或“不清楚”作答[13]。如遇分歧，通過討論解決，若分歧無法解決，則由第3位研究人員討論后決定。

1.5 統計分析

Meta分析采用R軟件meta程序包，通過Freeman-Tukey雙重反正弦轉換進行[14]。通過Q檢驗和I2檢驗評價納入研究間異質性的大小。當P≥0.1，I2≤50%，說明各研究結果間存在異質性的可能性小，采用固定效應模型進行合并分析，反之，則說明研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行合并分析，并通過亞組分析探討異質性的來源。計算各并發癥的發生率和95%CI。通過漏斗圖及Peters檢驗來評價可能存在的發表偏倚[15]。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

共檢索到11 415篇有關TUPKP治療BPH的文獻。根據納入排除標準，通過剔重、閱讀標題和摘要、閱讀全文，最終納入27項研究[16-42]，涉及5 247例患者。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1. Flow chart of study selection

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價

納入的27項研究中，有1項研究來自埃及，其他均來自中國；有17項研究報告了尿道狹窄的發生率，15項研究報告了經尿道切除綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）的發生率，12項研究報告了暫時性尿失禁的發生率，報告排尿困難、需要輸血、術后出血等其他并發癥的研究數目少于10項。納入研究的基本信息見表1。

表1 納入研究基本信息表Table 1. Basic characteristics of included literature

采用AHRQ開發的橫斷面研究質量評價工具對納入研究進行質量評價，結果顯示大多數研究質量為中等或偏低。納入研究的質量評分見表2所示。

表2 納入研究的偏倚風險評價結果Table 2. Risk of bias in the included studies

2.3 Meta分析結果

2.3.1 尿道狹窄

共納入17項研究[17, 19-21, 23-26, 28-29, 32-33, 37, 39-42]，涉及4 282名BPH患者。異質性檢驗結果P＜0.01，I2=91%，采用隨機效應模型Meta分析結果顯示TUPKP術后尿道狹窄發生率為3.37% [95%CI（1.60%，5.69%）]（圖2）。繪制漏斗圖，檢驗結果P=0.029，提示可能存在發表偏倚（圖3）。

圖2 TUPKP治療BPH術后尿道狹窄發生率森林圖Figure 2. Forest plot of incidence of urethral stricture after TUPKP treatment of BPH

圖3 TUPKP治療BPH術后尿道狹窄發生率漏斗圖Figure 3. Funnel plot of the incidence of urethral stricture after TUPKP treatment of BPH

2.3.2 TURS

共納入15項研究[16-17, 19, 22, 24-29, 32-33, 36, 40, 42]，涉及3 102名患者。報告的TUPKP治療BPH術后TURS發生率均為0。

2.3.3 暫時性尿失禁

共納入12項研究[20-21, 26-30, 35-36, 39-40, 42]，涉及1 894名患者。異質性檢驗結果顯示P＜0.01，I2=64.3%，采用隨機效應模型Meta分析結果顯示TUPKP術后暫時性尿失禁發生率為3.73% [95%CI（2.18%，5.61%）]。檢驗結果P=0.340，提示尚未發現發表偏倚的存在。

2.3.4 其他并發癥

除以上并發癥外，納入研究報告了排尿困難、需要輸血、術后出血、永久性尿失禁、尿路感染、再次手術、包膜穿孔、尿路刺激癥狀、勃起功能障礙、尿失禁、附睪炎、繼發性出血、逆行性射精、膀胱頸攣縮、膀胱痙攣、血尿、下肢靜脈血栓形成、閉孔神經反射、低體溫、發熱、急性尿潴留、膀胱內氣體爆炸、膀胱內血塊形成、膀胱破裂、膀胱損傷、術后復發、術后6個月射精異常、再次住院等其他并發癥的發生情況（表3）。其中，術后并發癥發生率較高的有術后6個月射精異常、術后逆行性射精、術后尿路刺激癥狀，發生率分別為75.15%[95%CI（68.25%，81.47%）]、24.77% [95%CI（0.00%，73.81%）]、17.15% [95%CI（9.61%，26.22%）]。

表3 TUPKP治療BPH術后其他并發癥發生率的Meta分析Table 3 Meta-analysis of other complications' incidence after TUPKP treatment of BPH

續表3

2.3.5 亞組分析

對上述Meta分析異質性高的并發癥進行亞組分析。根據納入研究所在醫院等級，分為三甲醫院和非三甲醫院兩個亞組，計算并發癥各亞組發生率。結果顯示再次手術、包膜穿孔和勃起功能障礙的非三甲醫院亞組中異質性小，尿路刺激癥狀和尿失禁的三甲醫院亞組中異質性小，說明異質性高的原因可能與醫院等級有關（表4）。

表4 各并發癥發生率亞組分析Table 4 Subgroup analysis of the incidence of complications

3 討論

本研究對TUPKP治療BPH術后并發癥進行Meta分析，共納入27項研究，結果顯示，TUPKP術后常見并發癥有術后6個月射精異常（發生率為75.15%），術后逆行性射精（發生率為24.77%），尿路刺激癥狀（發生率為17.15%）；亞組分析顯示醫院等級可能是異質性的來源之一。

近年來，隨著技術的發展和微創理念的推廣，TUPKP已普及至基層醫院[33]，越來越多的BPH患者選擇該術式。TUPKP的工作原理是：工作電極和回路電極均位于電切環內，電流并不經過患者身體。高頻電能在兩個電極之間通過生理鹽水產生局部閉合回路，回路之間形成的等離子球體可以對組織產生切割作用，從而達到治療目的[43]。TUPKP治療BPH的有效性已被廣泛研究[9,11,44-48]，但仍需繼續關注該術式并發癥的發生情況。

TUPKP治療BPH的并發癥有多種，但大多數并發癥發生率較低。本研究通過文獻檢索和資料提取發現，文獻中報告的并發癥有尿道狹窄、暫時性尿失禁、排尿困難、需要輸血等31種。其中21種并發癥發生率低于3%，僅有術后6個月射精異常（75.15%）、術后逆行性射精（24.77%）、尿路刺激癥狀（17.15%）這3種并發癥發生率超過10%，但受限于納入研究數目及樣本量較少，結果可能存在一定的局限性。

本文納入的研究中大多數報告了尿道狹窄及TURS的發生率，這與臨床醫師關注的重點并發癥一致。納入的27項研究中，有17項研究報告了尿道狹窄的發生率。尿道狹窄是BPH主要并發癥之一，可能發生于尿道的每個部分，但最常見的位置是尿道口和膀胱出口，其原因可能與器械、操作或留置導尿管有關[17]，也有研究表明大體積前列腺增生、合并慢性前列腺炎和多次留置導尿管是影響尿道狹窄/膀胱頸攣縮的因素[49]。一些中長期隨訪的RCTs結果顯示，與TURP相比，TUPKP尿道狹窄/膀胱頸攣縮發生率無差異[50-52]。但也有RCTs表明術后中遠期尿道狹窄/膀胱頸攣縮的發生率較高，約為8.5%～19.0%[53-54]，而本研究結果顯示尿道狹窄/膀胱頸攣縮的發生率約為0.63%～3.37%。有15項研究報告了TURS，但報告的發生率均為0。TURS是因為TURP術中沖洗液經手術創面快速、大量吸收入血引起的稀釋性低鈉血癥的臨床綜合征，癥狀包括中心靜脈壓升高、溶血、肺水腫、腦水腫等一系列表現[55]。與TURP采用甘露醇等非電解質溶液不同，TUPKP使用生理鹽水作為沖洗液，大量入血不會引起稀釋性低鈉血癥，因此TUPKP不會出現 TURS，但在手術過程中應警惕沖洗液大量入血后導致的循環負荷過重。已有研究結果表明，與TURP相比，TUPKP治療BPH術后TURS發生率、需要輸血率較低，沖洗時間與留置導尿管時間較短[9-10]，與本研究結果相吻合（TURS發生率為0，需要輸血率為1.33%）。

本研究存在一定的局限性。第一，橫斷面研究Meta分析自身方法學上的局限性，且本研究納入的均為橫斷面研究，其結果的準確性可能受到影響；第二，納入研究中，國內研究數量較多，而國外研究數量少，其結果外推性具有一定的局限性；第三，納入的大多數研究未對并發癥及隨訪時間進行明確定義，故無法對并發癥進行準確分類。

本研究結果表明，TUPKP治療BPH術后并發癥種類較多，發生率差異較大。研究人員對患者術后性功能影響的研究較少，未來仍需進一步關注該領域并發癥的發生情況。