類固醇治療腎病綜合征兒童致激素性青光眼的相關進展

石博影 唐東永 梁皓

[專家介紹]梁皓，教授，主任醫師，醫學博士，博士研究生導師，廣西醫科大學第一附屬醫院眼科副主任。現任中華醫學會廣西眼科學會常務委員，中國醫師協會廣西眼科學分會常務委員，中華醫學會廣西眼科學會白內障學組副組長，海峽兩岸醫藥衛生交流協會白內障與屈光手術學組委員，廣西防盲技術指導組副組長。擅長白內障超聲乳化術、晶狀體及人工晶狀體脫位手術、復雜眼外傷及小兒白內障手術。主持國家自然科學基金項目2項，參與國家自然科學基金項目2項，主持省、廳級科研項目8項;研究成果榮獲廣西科技進步獎二等獎1項、三等獎3項，廣西醫藥衛生適宜技術推廣獎二等獎3項、三等獎3項，公開發表學術論文50余篇，SCI收錄論文4篇。同時擔任《中華眼視光學與視覺科學雜志》《山東大學耳鼻喉眼學報》《廣西醫科大學學報》編委。

【摘要】 青光眼是目前全球僅次于白內障、未矯正的屈光不正的主要致盲原因。我國最常見的藥物相關性青光眼即皮質類固醇性青光眼。皮質類固醇激素常常作為一線用藥長時間用于腎病綜合征的患兒。總結國內外近年來關于類固醇性高眼壓及青光眼的發病機制、相關因素等研究進展，提高臨床醫生對于部分高風險人群的警惕，合理地選擇篩查時間，爭取盡早地發現和干預高眼壓癥。

【關鍵詞】 原發性腎病綜合征;類固醇;青光眼;兒童

中圖分類號：R729?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.03.002

Advances on steroid in the treatment of corticosteroid glaucomainduced by nephrotic syndrome in children

SHI Boying1， TANG Dongyong2， LIANG Hao2

（1. Graduate School， 2. Ophthalmology Department of the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021， Guangxi， China）

【Abstract】?? Glaucoma is the leading cause of blindness in the world，? which ranks only after uncorrected ametropia and cataract. The most common drug-related glaucoma in China is corticosteroid induced glaucoma. Corticosteroids are often used as first-line drugs in children with nephrotic syndrome for a long time. This paper summarizes the research progress on the pathogenesis and related factors of steroid induced intraocular hypertension and glaucoma at home and abroad in recent years， so as to improve the vigilance of clinicians for some high-risk groups， and reasonably select the screening time， which is expected to find and intervene high intraocular pressure as early as possible.

【Key words】 primary nephrotic syndrome; glucocorticoid; glaucoma; children

中重度視力下降甚至失明是嚴重影響人們生活質量和就業機會的社會問題。2020年全球將有4330萬人口由于種種原因而失明[1]，其中可能有450萬人口由于青光眼而遭受中重度視力損失[2]。更有調查顯示，2040年屆時將有1.12億全球人口受到青光眼的影響[3]。青光眼是我國目前重點防治的致盲性眼病之一。青光眼可造成視盤神經纖維層不可逆性變薄，最典型特征是視盤的凹陷性萎縮和視野的特征性縮小[4]，而病理性眼壓升高是其主要的危險因素。目前可以明確的是，多種途徑使用外源性糖皮質激素可以導致激素性眼壓升高，部分人進而發展成激素性青光眼[5]。臨床上，糖皮質激素常常以各種途徑用于不同系統疾病的患兒中，例如原發性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，以下簡稱腎綜）、系統性紅斑狼瘡等。在兒童最常見的微小病變型腎病綜合征，給予4～6周激素標準治療后大約有90%的患兒能達到臨床緩解[6]。但長期使用大量的類固醇，可能造成嚴重的副作用，包括庫欣綜合征、生長發育遲緩、骨質疏松、白內障、青光眼等[7]。由于激素的反應性不同，激素耐藥或抵抗者可能導致更為明顯的多系統并發癥出現，激素升高眼壓的時間也長短不一。但多數易感者在使用皮質類固醇2～6周內出現眼壓升高的表現[1]。在激素致眼壓升高的過程中，其癥狀和體征通常并不明顯[8]，并且兒童難以及時、準確地表述不適感，常常延誤發現的時機，導致長時間暴露在高眼壓的危害之下。

1 激素性高眼壓或青光眼的特點

激素誘導的青光眼患兒多在眼壓升高的同時房角是開放的，即開角型青光眼（OAG）。且激素停藥或減量后，絕大多數患兒眼壓有不同程度的下降，部分兒童原有的杯盤比增大等表現也可以恢復正常，但有高危因素的患兒，比如有原發性開角型青光眼（POAG）家族史的患兒，可能在眼壓升高早期就出現了難以逆轉的視野缺損等表現[8]。而高度近視的患兒，由于鞏膜變薄，視神經的抗壓能力下降，更容易造成損傷[9]。但造成永久性損傷之前及時停用類固醇并輔以抗青光眼治療，降眼壓后仍有可能使視野情況恢復到起初水平[10]。因此對于部分高危患兒的眼壓監測和控制須個性化。

2 發病機制

2.1 激素性高眼壓或青光眼的機制

激素性高眼壓或青光眼最根本的原因是房水循環受阻，尤其是小梁網的房水流出減少。關于其發病機制方面有著多種假說。其中最為廣泛接受的是以下三種學說：①黏多糖學說;②吞噬細胞學說;③遺傳學說，單基因遺傳假說在激素性青光眼的機制中仍然存在爭議[11]，而TIGR/MYOC基因突變可能與這一疾病有著密切關聯[12～13]。皮質醇激素可以影響有反應者的小梁網（TM）細胞的多種通路，例如細胞周期、細胞外基質（ECM）、炎癥、衰老、細胞黏附等。同時還證明了皮質醇激素對有反應者和無反應者的細胞周期激活有著顯著的區別[14]。在地塞米松誘導的高眼壓癥的活體小鼠中，房水的TGFβ水平顯著升高，提示地塞米松可以激活TGFβ前體或生物活性狀態的TGFβ[15]。研究表明TGFβ是通過經典SMAD途徑和非典型途徑來調控ECM蛋白的表達，增加了TM細胞中的組織轉谷氨酰胺酶（TGM2）蛋白的濃度與酶活性; TGM2介導ECM蛋白的交聯，促使ECM蛋白免受酶降解和物理性分解。從而實現小梁細胞中細胞外基質的重塑、改變房水流出道阻力而升高眼壓[16]。在經典SMAD途徑中，TGFβ介導的信號轉導過程中的中心環節就是磷酸化SMAD復合體的細胞質-核移位過程[12]。其中SMAD3是必不可少的信號蛋白，而研究發現SMAD3-/-小鼠不會出現皮質醇誘導的內質網應激及高眼壓癥，且SMAD3-/-小鼠的內質網應激標志物GRP78、GRP94、ATF4和CHOP明顯較對照組小鼠減少[11]。這說明SMAD基因的缺失，可以阻斷TGFβ信號通路，從而避免了地塞米松誘導出現的細胞外基質累積及內質網應激等改變。地塞米松誘導的慢性內質網應激與眼壓升高有關。地塞米松可誘導慢性內質網應激產物CHOP在眼前節中的累積。且缺乏CHOP基因的小鼠對地塞米松誘導的POAG具有保護作用[17]。并且那些敲除了內質網應激激活轉錄因子4（ATF4）或C/EBP同源蛋白（慢性內質網應激產物，CHOP）的小鼠均完全避免了TGFβ在TM細胞中的活化及細胞外基質的累積[13]。這些結果從多方面提示了地塞米松通過激活TGFβ，進而激活了其下游的SMAD的信號轉導。這導致皮質醇誘導的細胞外基質的積聚、內質網應激最終導致高眼壓的發生。而TGFβ可能是皮質醇誘導的高眼壓癥的中心效應環節[11]。

2.2 遺傳機制的臨床證據

激素引起的高眼壓可能與許多因素有關，但其中最為重要的還是患兒的易感性，是否是激素性高眼壓的易感人群或敏感性程度高低都是相對特異的[18]。糖皮質激素主要是通過結合各靶組織靶器官的糖皮質激素受體（GR）發揮其生物學效應的[19]。而GR廣泛存在于人眼當中，尤其是小梁細胞以及晶狀體上皮細胞。國內中山眼科中心檢測發現激素性青光眼患者每個外周血淋巴細胞GR結合部位均較對照組多，靶細胞表現出更強的激素敏感性[15]。而與GR相關的各項基因以及細胞因子的發現，例如敏感性內皮素-1（ET-1）、人眼小梁細胞青光眼基因MYOC、GLC1A/myocilin、11β-羥類固醇脫氫酶（11β-HSD1）[15]等，也昭示著遺傳以及分子方面明顯影響了受體的活性、數量及敏感性，從而產生對于激素反應性的個體化差異。印度的一項橫斷面研究推測，激素的劑量和持續時間與高眼壓和PSCC之間的關系可能是復雜的遺傳與環境因素的結果。例如HLA-CW3抗原與后囊下白內障的關系、TIGR基因（小梁網誘導糖皮質激素反應基因）與激素性青光眼的關系等[13]。雖然近來的研究未得出MYOC、NR3C1和FKBP5基因的變異性與糖皮質激素性高眼壓相關的結論[20]，但這可能受限于該回顧性研究樣本例數少等缺陷。但原發性開角型青光眼患兒對激素升高眼壓的反應更敏感是目前許多研究的共識。有研究指出普通人群中18%～36%是激素反應者，而POAG患者中該比例為46%～92%[21]。而另一研究顯示在POAG患者群體中，對激素呈現高反應的比例可達到45%～90%[19]。在BERNARD BECKER的研究中，在正常無青光眼家族史的人群中，使用激素后部分人出現了明顯的眼壓升高、房水流出通道減少的反應。而在給這部分人群的父母雙親做相同的測試時，發現父母雙方中至少有一方存在相似的反應甚至是出現自發性青光眼等情況[23]。因此，糖皮質激素誘導的高眼壓和青光眼是有遺傳因素參與的[12]，即使目前尚未對其中的具體機制得出統一的認識。

3 激素升高眼壓的相關因素

眼壓升高的患兒中大部分在早期激素誘導緩解的過程中就出現了眼壓升高[24]。對初治腎綜患兒的研究發現，眼壓升高的兒童中88.89%的高眼壓發生在用藥后一周內[25]。而2014年KAWAGUCHI等人在研究中首次表明了潑尼松龍引起原發性腎病綜合征（PNS）患兒高眼壓的時間大約是開始使用激素后兩周左右（眼壓>25 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），中位時間是9天[26]，這意味著在使用激素后最晚一周內就應當開始監測眼壓。也另有研究報道顯示33.8%的高眼壓患兒是發生在用藥后90天內[14]。因此，不同的患兒對激素的反應不同，出現眼壓升高的時間長短不一，在早期治療的一周內就要警惕高眼壓的發生，并做好定期眼壓監測，必要時及時干預。目前部分國內外回顧性分析的研究結果顯示，高眼壓的出現與激素累積用量、累積服用時間是顯著相關的，與患兒年齡、性別、血壓、BMI等無明顯相關[20～22，27]。但在趙蕓等人的大樣本（1580名腎綜患兒）回顧性分析中認為激素累積劑量、激素日平均劑量及累計用藥時間與激素引起的高眼壓無顯著關聯[14]。HAYASAKA等人回顧性分析（45名腎綜患兒）也同樣支持這個觀點[28]。而日本在2010年進行了一項全國性隊列研究，分析隨訪999名腎綜患兒數據后，發現年齡越大，合并高眼壓的概率就越高，且男性患兒更傾向于眼壓升高的反應[29]。因此眼部并發癥與類固醇的用量關系還需要更多的印證與研究。但是從多個研究中觀察到，復雜病程的患兒眼部并發癥的概率增加[30]。同時，在非標準治療流程下的患兒更易產生眼部并發癥[31]。另外，耐人尋味的是，KAWAGUCHI的研究中發現初次治療時出現眼壓升高反應的患兒較易復發[22]，同時復發的患兒出現高眼壓的概率也更大，這提示了我們眼壓升高所代表的激素敏感性可能涉及全身的多方面因素。

4 預防與治療

4.1 制定合理的激素治療方案

研究發現，同一激素的抗炎效應與升高眼壓的劑量-效應曲線是相互解離的[32]，且不同激素的升眼壓效力差別很大[33～34]。在腎病綜合征患兒激素治療過程中，應規范用藥，在確保療效的同時應當盡量選擇升高眼壓作用較弱的激素。有研究顯示甲潑尼龍的蛋白轉陰時間、臨床有效率均優于潑尼松龍[35]，但目前的研究中兩者對眼壓的影響并無明顯差異[14，22，36]。對于難治性腎病等類型的腎病綜合征，甲潑尼龍沖擊治療可以獲得較好療效，也不會比傳統激素治療方案更易升高眼壓[10]。日本學者YORIKO等人發現單用潑尼松龍組的患兒與聯合環磷酰胺、環孢素治療的患兒相比，高眼壓患病率并無顯著差異[29]。2008年一項針對微小病變性腎病綜合征患兒的長期預后（24年）研究中， 65名患兒中均未出現眼壓升高。但后囊下白內障與中度近視等其他眼部并發癥依然存在。作者考慮這可能是由于患兒在病程中加用了環磷酰胺及環孢素等免疫抑制劑，從而在一定程度上減少了類固醇的用量[37]。所以根據病情需要，必要時加用免疫抑制劑等藥物輔助治療，進一步減少激素的用量，從而降低激素引起的各項副反應的發生率。

4.2 合理的眼壓監測

用藥初期至少1周內就應當密切關注患兒眼壓，尤其是一些擁有高危因素者。并且在病情發生變化如復發等情況需要重新加量或加用沖擊治療時也要密切監測眼壓。在眼壓正常的部分腎綜患兒中，也可以觀察到杯盤比變大的情況。如NG針對31名腎綜患兒的隨訪檢查中發現，有3例（9.7%）患兒眼壓始終未升高的情況下出現了杯盤比擴大（0.4～0.5）[38]。所以在隨訪期間不僅僅要關注患兒的眼壓變化情情況，眼底的常規檢查也需要重視。

4.3 激素性高眼壓或青光眼的治療方案選擇

有研究統計，激素性高眼壓癥的患兒在停用激素藥物后69%的患兒眼壓可自行恢復正常，23.8%的患兒在逐漸停用降眼壓藥物后眼壓可以恢復正常，而剩余7.14%的患兒最終進行了抗青光眼手術后眼壓控制理想[33]。并且，病程中峰值眼壓不超過45 mmHg的患兒，絕大部分可以僅用藥物治療[39]。峰值眼壓越低，其預后越好，越有可能用藥物控制理想[40]，類固醇累積使用時間與是否需要手術治療并未發現明顯相關性[29]，評估患兒的峰值眼壓可能為預測是否需要手術提供參考。

5 總結與展望

激素是一把雙刃劍，它的抗炎、抑制免疫的作用可以為許多患兒帶來福音，甚至是部分疾病目前唯一確證有效的藥物。但長期使用激素對于全身各個系統和靶器官的損害是臨床上難以避開的話題。兒童時期長期大劑量使用皮質類固醇激素所導致的庫欣綜合征、向心性肥胖、生長發育受限等是幾乎每個足療程患兒都會出現的并發癥，但激素性青光眼卻并非必然出現。許多患兒在出現全身多器官的改變甚至激素性白內障等眼病后，也并沒有激素性高眼壓、青光眼的表現，這讓人不禁疑問，如此明顯的個體化差異是由于什么因素所導致的？激素性青光眼可以造成難以逆轉的視力與視野損害，但及早發現、及時干預可以很大程度地減少或避免此類現象的發生。同時，研究顯示，高度近視、糖尿病以及部分結締組織病（如類風濕性關節炎）的患兒罹患POAG的概率更大，且其對類固醇的反應也更敏感，比正常人群更易產生激素誘導的高眼壓[18]。所以，臨床上我們如何評估患兒發生激素性高眼壓或青光眼的風險是需要進一步探究的問題。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-01-01 修回日期：2021-01-25）

基金項目：廣西衛生和計劃生育委員會自籌經費科研課題（Z20180912）

作者簡介：石博影，女，醫學學士，在讀碩士研究生，研究方向：眼科疾病的診治。E-mail：578255607@qq.com

通信作者：梁皓。E-mail：gxnn_lianghao@163.com

[本文引用格式]石博影，唐東永，梁皓.類固醇治療腎病綜合征兒童致激素性青光眼的相關進展[J].右江醫學，2021，49（3）：166-171.