血液灌流聯合血液透析治療對終末期糖尿病腎病患者胰島素抵抗、微炎癥狀態和營養指標的影響

劉劍飛，李成林

作者單位： 313300 浙江省安吉，安吉縣人民醫院

糖尿病腎病是糖尿病患者常見并發癥之一，會最終進展為終末期糖尿病腎病，嚴重危害患者健康。目前，臨床針對終末期糖尿病腎病常采用血液透析治療，雖可以有效延長患者生存時間，但部分患者療效不佳，且遠期并發癥較多，不利于患者預后。近年來，血液灌流被逐步應用于終末期糖尿病腎病患者的臨床中，療效確切，受到廣泛好評[1]。有研究發現，血液灌流聯合血液透析治療終末期糖尿病腎病，可明顯提高臨床療效[2]。臨床發現，胰島素抵抗、微炎癥狀態和營養狀況是終末期糖尿病腎病患者預后主要影響因素。本研究觀察血液灌流聯合血液透析治療對終末期糖尿病腎病患者胰島素抵抗、微炎癥狀態和營養指標的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2020 年6 月在浙江省安吉縣人民醫院接受治療的終末期糖尿病腎病患者 46例，依據隨機數表法分為對照組和研究組，各 23 例。對照組男 13 例，女 10 例；年齡 51 ～ 73 歲，平均（58.2±2.9）歲；病程 3 ～ 12 年，平均（6.25±1.47）年；透析時間 8 ～ 34 個月，平均（24.57±3.14）個月。研究組男 14 例，女 9 例；年齡 50 ～75 歲，平均（58.4±2.8）歲；病程 2 ～ 13年，平均（6.57±1.51）年；透析時間9～37個月，平均（24.82±3.29）個月。兩組上述資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合糖尿病腎病診斷標準[3]；（2）年齡18～ 80 歲；（3）依從性良好，配合研究；（4）患者知情同意。排除標準：（1）合并惡性腫瘤者；（2）傳染性疾病及精神疾病者；（3）其他腎臟疾病者；（4）近期接受過激素或免疫抑制劑等其他治療者；（5）透析時間＜3 個月者。

1.3 治療方法 對照組采用血液透析治療，選擇上海聚慕醫療器械有限公司提供的150 型血液透析器[批準文號：國食藥監械（進）字 2013 第 3451008 號]，應用碳酸氫鹽透析液，設置膜面積180m2，頻率4 h/次，每周治療2 ～3 次。將內瘺留置管作為血管通路，透析流量500 ml/min，血流量 220 ～ 260 ml/min，并給予肝素抗凝。研究組采用血液灌流聯合血液透析治療，其中血液透析與對照組一致，選用HA樹脂血液灌流器，于透析器前串聯，設置耐壓100 kPa，內部阻力≤4 kPa，血流量≤250 ml/min。使用2 000 ml 肝素對灌流器進行清洗，并排出空氣，將灌流器與血液透析器連接后，使用1 000 ml 肝素進行沖洗，之后給予灌流透析治療，頻率2 h/次，灌流器飽和后取下灌流器，繼續治療，每周治療2 ～3 次。兩組均治療12 周。

1.4 觀察指標 （1）胰島素抵抗：分別于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血，采用放射免疫法檢測空腹胰島素（FINS），并計算胰島素抵抗指數（HOMA-IR），HOMA-IR=FINS×空腹血糖/22.5。（2）微炎癥狀態：采用酶聯免疫吸附實驗法測定患者治療前后C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-（TNF- ）及白細胞介素-6（IL-6）。（3）營養情況：采用電化學發光法測定患者治療前后血清總蛋白（TP）、清蛋白（ALB）及轉鐵蛋白（TRF）水平。（4）不良反應：記錄患者胃腸道反應、頭暈及乏力等不良反應發生情況。

1.5 統計方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行處理，計數資料比較采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后胰島素抵抗比較治療前，兩組FINS、HOMA-IR差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組FINS、HOMA-IR 均較治療前下降，且研究組低于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后微炎癥狀態比較治療前，兩組 CRP、TNF- 、IL-6 水平差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；治療后，兩組血清 CRP、TNF- 、IL-6 水平均低于治療前，且研究組低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后營養情況比較 治療前，兩組TP、ALB、TRF水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組血清TP、ALB、TRF水平均高于治療前，且研究組高于對照組（均P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組胰島素抵抗情況比較

2.4 兩組不良反應發生率比較 對照組不良反應率為8.70%，研究組不良反應率為13.04%，兩組差異無統計學意義（2=0.224，P ＞ 0.05）。見表 4。

3 討論

血液透析是終末期糖尿病腎病患者的主要治療方式，但患者易出現微炎癥狀態及營養不良等情況。血液灌流可有效吸收大分子炎性介質，優化蛋白質代謝，改善患者全身微炎癥狀態及營養情況。兩者聯合應用受到廣泛關注。

大部分終末期糖尿病腎病患者存在微炎癥狀態及胰島素抵抗，微炎癥狀態會加重胰島素抵抗，而胰島素抵抗會加重微炎癥狀態，二者相互影響，加重病情。這是由于終末期糖尿病腎病患者在免疫復合物、內毒素等的刺激下，巨噬細胞系統被激活，釋放大量炎性因子，如CRP、TNF- 、IL-6 等，引發微炎癥反應；而微炎癥反應可介導細胞內信號傳導，使胰島素敏感細胞內的胰島素受體底物改變，抑制胰島素信號傳導，進而形成胰島素抵抗[4]。另外，隨著病情的進展，患者體內毒素不斷累積，出現胃腸道反應，導致內分泌及代謝紊亂，體內蛋白質合成下降，使脂肪及碳水化合物代謝紊亂加劇，造成營養不良。本研究兩組治療后 FINS、HOMA-IR、血清 CRP、TNF- 、IL-6 水平均下降，而血清 TP、ALB、TRF水平均上升，且研究組上述指標改善情況均優于對照組，兩組不良反應較為接近。這提示血液灌流聯合血液透析可有效改善終末期糖尿病腎病患者胰島素抵抗情況，緩解微炎癥狀態，改善營養狀態，且不增加不良反應。可能原因在于血液透析可以較肌酐、尿素氮等小分子毒素物質清除，而血液灌流通過樹脂吸附劑及活性炭將中大分子毒性物質清除，聯合治療可有效提高臨床療效[5]。

表2 兩組治療前后微炎癥狀態比較

表3 兩組治療前后營養情況比較

綜上所述，血液灌流聯合血液透析可有效改善終末期糖尿病腎病患者的胰島素抵抗情況，緩解微炎癥狀態，改善營養狀態，且不增加不良反應，安全性良好。但本研究觀察時間短，未對血液灌流聯合血液透析治療的遠期療效及安全性進行評價，有待今后進一步研究。

表4 兩組不良反應發生情況 例（%）