椎旁神經阻滯輔助鎮痛在胸腔鏡肺癌根治術中的應用效果觀察

林艷艷，徐永清

作者單位： 324200 浙江省常山，常山縣人民醫院

肺癌患者免疫功能低下，手術引起的疼痛可誘發應激反應，過度應激反應將進一步削弱免疫功能，導致術后感染、腫瘤復發及轉移[1]。因此加強肺癌手術患者的術后鎮痛極其重要。椎旁神經阻滯（TPVB）指的是在脊柱周圍將局部麻醉藥物注射到脊神經周圍，阻滯其沖動傳導，使所支配的區域產生麻醉作用。本研究擬探討TPVB輔助鎮痛在胸腔鏡肺癌根治術中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016 年 1 月至2020 年1 月浙江省常山縣人民醫院收治的擇期行胸腔鏡下肺癌根治術患者40例，納入標準：（1）符合肺癌診斷標準[2]；（2）符合胸腔鏡手術適應證；（3）美國醫師協會麻醉 ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；（5）3 個月內未使用鎮痛藥物，無手術治療史。排除標準：轉移性肺癌者，有慢性疼痛病史者，心、肝、腎等重要器官功能異常者。研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

采用隨機數字表法分為觀察組及對照組，各 20 例。對照組男12 例，女 8 例；年齡 28 ～ 67 歲，平均（49.1±7.5）歲。觀察組男 14 例，女 6 例；年齡 29 ～ 64 歲，平均（48.7±6.9）歲。兩組患者一般情況差異無統計學意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組均行胸腔鏡下肺癌根治術，術前禁食、飲水6 h。對照組予全身麻醉，面罩吸氧，建立靜脈通路，連接心電監護。麻醉誘導：靜脈推注咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3 g/kg、丙泊酚1 ～2mg/kg 及順苯阿曲庫銨0.15mg/kg，氣管插管成功后予機械通氣，設置呼吸機參數，潮氣量6 ～8 ml/kg，吸呼比為1∶2，呼吸頻率12 ～15 次/min。術中采用丙泊酚3 mg·kg－1·h－1聯合瑞芬太尼 0.05 g·kg－1·min－1持續泵入，2%～3%七氟烷吸入，順式阿曲庫銨0.06～0.1mg·kg－1·h－1輸注維持麻醉。

觀察組在麻醉誘導前予超聲引導下TPVB：取側臥位，選取一長8 ～10 cm的7 號硬膜外穿刺針從矢狀面以T4～7棘突間隙中點向患側旁開2.5 cm處垂直進針。用超聲掃描確定肋橫突關節，針尖觸及橫突后退針至皮下，調整穿刺方向，使穿刺針滑過橫突刺向肋間橫韌帶，繼續深入穿刺針，遇有阻力突然消失，即穿刺成功。回抽無回血后注入 0.375%鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20103636）5 ml。15 ～20 min 后測定有效阻滯平面。麻醉誘導及麻醉維持同對照組。術后1 h 內所有患者麻醉復蘇，意識清醒，循環平穩。

1.3 觀察指標 （1）麻醉誘導前，術后1、12 及24 h評價兩組疼痛情況，采用疼痛視覺模擬評分（VAS 評分）評價。（2）記錄兩組舒芬太尼、丙泊酚用量及患者蘇醒時間。（3）于術前及術后24 h 抽取患者的外周靜脈血5 ml，選擇酶聯免疫吸附試驗及配套試劑盒檢測血液中腎上腺素（E）和甲腎上腺素（NE）濃度。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 22.0 軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分、麻醉藥物用量及蘇醒時間比較 兩組患者術后 1、12 及 24 h VAS 評分差異均有統計學意義（均P ＜0.05），舒芬太尼及丙泊酚用量觀察組均少于對照組（均P ＜0.05），患者蘇醒時間觀察組短于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 應激指標比較 兩組術前E 及NE濃度差異均無統計學意義（均 P ＞0.05），術后24 h 差異均有統計學意義（均 P ＜ 0.05），見表 2。

3 討論

胸腔鏡輔助胸部手術是胸外科領域迅速發展起來的一種技術，已被2018 年版NCCN 指南[3]納入可切除肺癌的推薦手術方式。胸腔鏡手術后仍面臨切口周圍慢性疼痛的問題，因此選擇合理的鎮痛方法至關重要。TPVB 是將局部麻醉藥注入在胸椎旁間隙，通過阻滯脊髓背根神經節迅速控制炎性反應和水腫，阻斷痛覺的神經傳導通路，實現同側軀體和交感神經阻滯[4]。TPVB 鎮痛效果好、并發癥較少，但目前臨床尚未普及。本研究結果顯示，兩組患者術后1、12 及24 h VAS 評分差異均有統計學意義（均 P ＜0.05），舒芬太尼及丙泊酚用量觀察組均少于對照組（均P ＜0.05），患者蘇醒時間觀察組短于對照組（P ＜0.05）。表明TPVB 可有效減輕肺癌根治術患者術后疼痛，同時能夠減少麻醉藥物用量，降低麻醉對心肌、神經肌肉帶來的影響[5]，縮短患者麻醉蘇醒時間。

胸外科手術患者術前一般存在焦慮、恐懼情緒，容易加重應激反應，導致機體交感神經興奮，血液中E 和NE 等應激激素水平升高[6]，引起血流動力學及內環境改變，不利于患者康復。本研究結果顯示，術后24 h 血清E 及NE 水平觀察組均明顯低于對照組（均 P ＜0.05），表明超聲引導下TPVB 應用于胸腔鏡下肺癌根治術中，能夠有效抑制手術應激反應，提高手術安全性。

表1 兩組VAS 評分、麻醉藥物用量及蘇醒時間比較

表2 兩組應激指標比較 pg/ml

綜上所述，在胸腔鏡下肺癌根治術中應用TPVB輔助鎮痛效果理想，同時能夠減少麻醉藥物用量，縮短患者麻醉蘇醒時間，抑制手術應激反應，值得臨床推廣。