縣域醫(yī)共體內(nèi)綜合干預(yù)措施在降低剖宮產(chǎn)率中的應(yīng)用

余燕維，劉秋蘭，宋學(xué)軍，俞燕燕，嚴(yán)惠華，吳映云，馬建婷

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及處理高危妊娠的有效手段，在一定程度上能降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥發(fā)生率，但現(xiàn)階段非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)增多，一定程度上提高了剖宮產(chǎn)率。國內(nèi)學(xué)者2010 年報道國內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達40%以上，個別地區(qū)甚至上升到80%以上[1]。2007 年至2008 年的一項全球調(diào)查結(jié)果顯示，中國的剖宮產(chǎn)率為46.2%，無醫(yī)療指征的刮宮產(chǎn)率為11.7%[2]。綜合干預(yù)措施降低剖宮產(chǎn)率在我省部分三級甲等醫(yī)院已得到了應(yīng)用，使目前省內(nèi)剖宮產(chǎn)率已得到一定的控制，浙江省余姚市人民醫(yī)院通過實施綜合干預(yù)措施后，剖宮產(chǎn)率明顯降低，在本區(qū)域縣市級及以下醫(yī)院的推廣具有重要意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 浙江省余姚市縣域醫(yī)共體內(nèi)12 家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院1 家，二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院共11 家。收集2018 年這12 家醫(yī)院的病例資料為干預(yù)前數(shù)據(jù)，2019 年1—12 月在縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)院開展綜合干預(yù)措施，12 家醫(yī)院每月上報數(shù)據(jù)，包括住院產(chǎn)婦人數(shù)、剖宮產(chǎn)數(shù)、剖宮產(chǎn)原因、孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局、新生兒窒息率、新生兒死亡率等內(nèi)容，為干預(yù)后資料。

1.2 方法

1.2.1 成立推廣工作組 （1）成立宣教培訓(xùn)組：由產(chǎn)科專家、助產(chǎn)士、盆底保健醫(yī)生等組成，宣教陰道分娩優(yōu)點益處、孕期產(chǎn)后保健以及孕期營養(yǎng)等知識；（2）成立專家組：由圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專家及資深助產(chǎn)士、麻醉科專家、新生兒科專家等組成，負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)培訓(xùn)及剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)和臀位外倒轉(zhuǎn)、椎管內(nèi)麻醉無痛分娩等病例的篩選，技術(shù)的操作及保障推廣、技術(shù)實施的安全性等；（3）成立核心工作小組：小組成員負(fù)責(zé)定期組織學(xué)習(xí)推廣活動，對本技術(shù)推廣進行總體進程安排，規(guī)劃學(xué)習(xí)培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)的時間，組織學(xué)習(xí)活動的進行，并對各推廣醫(yī)療單位的觀察指標(biāo)進行數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計分析。

1.2.2 確定干預(yù)措施 向縣域醫(yī)共體單位進行成果推廣，推廣方案：分期培訓(xùn)開展降低剖宮產(chǎn)率的綜合干預(yù)措施。具體如下：（1）定期集中孕婦進行產(chǎn)前宣教，特別是陰道分娩的宣教，使陰道分娩的益處深入人心，將珍貴兒、高齡產(chǎn)婦納入非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，減少非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，降低首次剖宮產(chǎn)率；（2）加強孕期體質(zhì)量管理，開展?fàn)I養(yǎng)門診及產(chǎn)科一日病房，進行孕期營養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)，減少因孕婦肥胖、巨大兒、糖尿病、妊娠期高血壓疾病等為指征的剖宮產(chǎn)；（3）家屬陪伴待產(chǎn)，鼓勵自由體位待產(chǎn)分娩和導(dǎo)樂陪伴分娩來促進提高陰道分娩質(zhì)量；（4）開展笑氣鎮(zhèn)痛分娩、非藥物鎮(zhèn)痛分娩、椎管內(nèi)麻醉無痛分娩來促進陰道分娩；（5）進入活躍期后應(yīng)用分娩球促進產(chǎn)程進展緩解疼痛；（6）加強陰道分娩技能培訓(xùn)，提高陰道助產(chǎn)手術(shù)技巧，每月統(tǒng)計會陰側(cè)切率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率并進行分析質(zhì)控，作持續(xù)質(zhì)量改進；（7）開展臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，同時加強臀位陰道助產(chǎn)培訓(xùn)，促進陰道分娩；（8）正確合理掌握剖宮產(chǎn)指征，擇期或急診剖宮產(chǎn)都采取分級審批制度；（9）符合引產(chǎn)指征的孕婦：宮頸Bishop評分≤5 分，行COOK 雙球囊促宮頸成熟引產(chǎn)；（10）根據(jù)骨盆大小、胎兒大小、產(chǎn)力來進行頭盆評分，充分陰道試產(chǎn)，根據(jù)新產(chǎn)程觀察，加強頭位難產(chǎn)的識別和處理，減少頭盆不稱的過度診斷；（11）鼓勵剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩，制定本院剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）中需緊急剖宮產(chǎn)的相關(guān)流程及預(yù)案，安全降低剖宮產(chǎn)率；（12）每月統(tǒng)計分析剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征，各醫(yī)生剖宮產(chǎn)例數(shù)進行排名，召開產(chǎn)科質(zhì)量分析會議進行持續(xù)質(zhì)量改進；（13）加強電子胎心監(jiān)護的解讀培訓(xùn)，避免以“胎兒窘迫”為指征行剖宮產(chǎn)的過度診斷；（14）產(chǎn)后6 周至6 個月開展盆底康復(fù)治療，減少產(chǎn)后尿失禁及性生活不滿意的發(fā)生率，消除廣大孕產(chǎn)婦因陰道分娩的后顧之憂。

1.2.3 確定推廣方案 根據(jù)不同等級醫(yī)院的助產(chǎn)保健服務(wù)機構(gòu)進行了分級分層推廣：（1）針對無住院分娩的社區(qū)醫(yī)院孕產(chǎn)婦保健單位，將開展上述1、2 兩項措施，做好孕期指導(dǎo)宣教，經(jīng)過培訓(xùn)熟悉其余12 項措施，以便對相應(yīng)的孕婦進行宣教，定期統(tǒng)計本轄區(qū)內(nèi)保健孕婦的剖宮產(chǎn)指征，特別是以“巨大兒、社會因素”為指征的剖宮產(chǎn)。統(tǒng)計首次剖宮產(chǎn)率、巨大兒發(fā)生率及社會因素為指征的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比，并設(shè)立目標(biāo)值作為質(zhì)控指標(biāo)；（2）針對有住院分娩的二級醫(yī)院，將開展上述除第7、11 項外的其他共12 項綜合干預(yù)措施來安全降低剖宮產(chǎn)率。統(tǒng)計巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及首次剖宮產(chǎn)率，設(shè)立目標(biāo)值作為質(zhì)控指標(biāo)。有適合第7、11 項措施的孕婦，及時轉(zhuǎn)診至我院或其他開展該項目的三級醫(yī)院；（3）針對三級醫(yī)院，將開展上述所有共14 項綜合干預(yù)措施，每月統(tǒng)計剖宮產(chǎn)率、首次剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩試產(chǎn)率及陰道分娩成功率，統(tǒng)計臀位外倒轉(zhuǎn)成功病例及外倒轉(zhuǎn)成功后順利陰道分娩病例。設(shè)立相應(yīng)的目標(biāo)值作為質(zhì)控指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比、母嬰相關(guān)并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后不同醫(yī)院剖宮產(chǎn)率比較干預(yù)后剖宮產(chǎn)率低于干預(yù)前，且社區(qū)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率下降較明顯（均 P ＜0.05），見表 1。

2.2 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比比較干預(yù)后非醫(yī)學(xué)指征導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯低于干預(yù)前（P ＜0.05），見表2。

2.3 干預(yù)前后母嬰相關(guān)并發(fā)癥比較干預(yù)后產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率低于干預(yù)前（P ＜ 0.05），見表 3。

3 討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及處理高危妊娠的有效手段，在一定程度上降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥發(fā)生率，改善分娩結(jié)局。但剖宮產(chǎn)率并不是越高越好，當(dāng)剖宮產(chǎn)率超過25%或者更高時，隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸升高，圍產(chǎn)兒死亡率不再降低，反而有增高的危險[3]。降低剖宮產(chǎn)率已成為國內(nèi)助產(chǎn)機構(gòu)的共識，國內(nèi)多家醫(yī)院對剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀進行分析并采取措施，包括孕期健康教育、規(guī)范圍產(chǎn)期產(chǎn)檢與保健管理等干預(yù)已取得一定成效。本研究將積極開展產(chǎn)科適宜技術(shù)、剖宮產(chǎn)質(zhì)控管理，強化陰道分娩技能培訓(xùn)質(zhì)控等綜合干預(yù)措施在縣域醫(yī)共體單位進行分級分層推廣，從而降低剖宮產(chǎn)率。

表1 干預(yù)前后不同醫(yī)院剖宮產(chǎn)率比較 例（%）

表2 干預(yù)前和剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比較 例（%）

表3 干預(yù)前和母嬰相關(guān)并發(fā)癥比較 例（%）

3.1 綜合干預(yù)措施降低剖宮產(chǎn)率 北京、河北、上海等多家醫(yī)院采用綜合干預(yù)措施降低剖宮產(chǎn)率的研究，顯示產(chǎn)婦-醫(yī)生-醫(yī)院多層次的干預(yù)措施是有效的，剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢，其中河北某醫(yī)院的近年平均剖宮產(chǎn)率已下降至34.48%[4-6]。省內(nèi)某縣級醫(yī)院針對安全降低首次剖宮產(chǎn)率的干預(yù)措施也取得了一定的成效[7]。本研究結(jié)果顯示通過綜合干預(yù)措施后，縣域醫(yī)共體內(nèi)的剖宮產(chǎn)率明顯低于干預(yù)前（P＜0.05），且社區(qū)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率下降較明顯。可能因為本次干預(yù)主要根據(jù)不同等級醫(yī)院的助產(chǎn)保健服務(wù)機構(gòu)進行分級分層推廣，針對無住院分娩的社區(qū)醫(yī)院，經(jīng)過培訓(xùn)熟悉措施，做好孕期指導(dǎo)宣教；針對有住院分娩的二級醫(yī)院，將開展除剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩、臀位外倒轉(zhuǎn)外的綜合干預(yù)措施來安全降低剖宮產(chǎn)率；針對三級醫(yī)院，將開展上述所有綜合干預(yù)措施，設(shè)立相應(yīng)的目標(biāo)值作為質(zhì)控指標(biāo)，進而降低整體的剖宮產(chǎn)率。

3.2 綜合干預(yù)措施減少非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)手術(shù) 研究顯示，剖宮產(chǎn)率升高的最主要原因為無指征剖宮產(chǎn)率的迅速增長[8]。一項112 138 例產(chǎn)婦研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)占分娩總數(shù)的54.5%，其中無指征的剖宮產(chǎn)占分娩總數(shù)的13.375%[9]。本研究結(jié)果顯示通過綜合干預(yù)措施后，因“社會因素”導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯低于干預(yù)前（P＜0.05），其他構(gòu)成比指征較干預(yù)前減少。由此可見，通過綜合干預(yù)后，對于要求非醫(yī)學(xué)指征手術(shù)的產(chǎn)婦，采取嚴(yán)格分級審批制度，減少剖宮產(chǎn)率。同時加強在孕期體重管理，定期集中孕婦進行產(chǎn)前陰道分娩宣教，加強陰道分娩技能培訓(xùn)；在分娩時，鼓勵自由體位待產(chǎn)娩、導(dǎo)樂陪伴分娩；在分娩鎮(zhèn)痛方面，開展笑氣鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)麻醉無痛分娩；在助產(chǎn)方面，提高陰道助產(chǎn)手術(shù)技巧，增強產(chǎn)婦順產(chǎn)的信心，從而減少因疼痛、乏力等社會因素，進行剖宮產(chǎn)。

3.3 綜合干預(yù)措施有效保障母嬰安全隨著二孩政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠所面臨的一系列分娩風(fēng)險相應(yīng)增加，如瘢痕妊娠、瘢痕子宮破裂、兇險性前置胎盤的發(fā)生，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及新生兒的生命安全。本研究結(jié)果顯示在產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率方面，干預(yù)后發(fā)生率明顯低于干預(yù)前（P ＜0.05）。其原因可能，綜合干預(yù)措施能夠有效在縣域醫(yī)共體內(nèi)運行，制定相關(guān)產(chǎn)科及新生兒助產(chǎn)質(zhì)控指標(biāo)，醫(yī)院每月要匯報產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥感染率，新生兒窒息率、新生兒產(chǎn)傷率、死產(chǎn)率、早期新生兒死亡率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及會陰側(cè)切率等，并且提出整改措施，制定下月質(zhì)控目標(biāo)，從而減少母嬰損傷，保障其安全。