鎖骨下和腋窩入路臂叢神經阻滯對上肢止血帶疼痛反應的影響

信燁，李炎，漆勇，桂超迪

相對于肌間溝入路和鎖骨上入路，腋路臂叢阻滯（ABP）和鎖骨下阻滯（ICB）可以更完善的阻滯前臂和手部內側區域的受支配神經[1]，是肘關節遠端手術的常用麻醉方法。上肢手術常需使用氣壓止血帶，而止血帶疼痛反應是其常見的并發癥。肌皮神經、橈神經、肋間臂神經（ICBN）和臂內側皮神經（MCBN）在止血帶疼痛反應中共同發揮作用[2]。研究表明，鎖骨下區域的臂叢神經束支毗鄰MCBN[3]，實施ICB 時可一定程度阻滯MCBN 從而可能減輕止血帶疼痛反應。本研究擬觀察ABP和ICB對于前臂手術患者止血帶疼痛反應的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年5—10 月寧波市醫療中心李惠利醫院收治的擇期行前臂手術患者60 例，入選患者年齡20～ 65 歲，ASA 分級 I ～ III 級，預計手術時間＜2 h；排除臂叢神經阻滯禁忌患者、局部麻醉藥過敏者、認知功能障礙者、無法溝通者、存在慢性疼痛者、既往有神經損傷病史者、穿刺部位感染者及有中樞或外周神經疾病者。研究經醫院倫理委員會批準，所有患者簽署書面知情同意書。采用隨機數字表法將60 例患者分為 APB 組（n=30）和 ICB 組（n=30）。

1.2 方法 兩組進入手術室后進行標準監護（心電圖、無創血壓和脈搏氧飽和度），并開放外周靜脈。所有臂叢阻滯均使用同一型號超聲儀器（索諾聲S II，美國）和同一規格穿刺針（22 G，5 cm）。所有患者均使用氣壓止血帶，充氣壓力250 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。

ICB組采用鎖骨下（喙突水平）入路臂叢神經阻滯：患者仰臥位，阻滯側手臂外展45 °，于鎖骨中點下方區域掃描腋動脈。超聲實時引導下短軸平面內法進針，分別于動脈的內、外側和后方注射0.3%羅哌卡因20 ml（恒瑞公司，中國），使局部麻醉藥在動脈周圍形成“U”型分布。

APB 組采用腋窩入路臂叢神經阻滯：患者仰臥位，阻滯側上肢外展90°，肘部彎曲顯露腋窩。超聲實時引導下短軸平面內法進針，依次在橈神經、尺神經、正中神經和肌皮神經周圍注射0.3 %羅哌卡因總量20 ml。

1.3 觀察指標 （1）神經阻滯效果評估。阻滯完成后間隔5 min 采用針刺法評估阻滯效果。阻滯成功：阻滯完成后20 min 時，手部和前臂橈神經、尺神經、正中神經、肌皮神經的支配區域均無疼痛感覺。阻滯失敗：阻滯完成后20 min神經支配區域仍有疼痛感覺或手術切皮無法進行。阻滯失敗者退出本研究，并改為全身麻醉進行手術。（2）止血帶疼痛評估。從止血帶充氣后30 min 開始，每隔 10 min 行數字疼痛評分（NRS），分輕度疼痛（NRS＜3 分，無需干預）、中度疼痛（NRS 為 3 ～ 6 分，需要芬太尼/其他鎮靜藥物）及重度疼痛（NRS ＞6 分，改為全身麻醉）。NRS 評分評估者不知曉患者的臂叢阻滯方式。記錄止血帶疼痛起始時間（從臂叢阻滯后開始算起）。（3）患者對圍手術期經歷的滿意度評價（滿意/一般/不滿意）。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 20.0 軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 APB組1 例及ICB組2 例患者因阻滯失敗或焦慮情緒改為全身麻醉，予以剔除。兩組基線資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 止血帶疼痛情況 兩組止血帶持續時間、止血帶疼痛程度、疼痛起始時間及患者滿意度情況差異均無統計學意義（均 P ＞0.05）。見表 2。

3 討論

止血帶疼痛的病理生理學尚不完全清楚，通常歸因于止血帶遠端的肢體缺血和位于止血帶深部組織的機械性壓迫[4-5]。在軀體感覺神經纖維中，C 纖維較A 纖維對局部麻醉藥相對不敏感，因此C纖維可能在止血帶鎮痛方面發揮重要作用[4]。機械性因素如止血帶的寬度、形狀、充氣壓力和使用時間也會影響止血帶疼痛的程度[5]。本研究結果顯示，兩組患者止血帶疼痛發生率差異無統計學意義（P ＞0.05），即使出現了止血帶疼痛，也以輕、中度疼痛為主，無需改為全身麻醉。兩組患者圍術期滿意度差異無統計學意義（P ＞0.05）。這與筆者的假設并不一致，推測原因為：（1）雖然解剖定位上鎖骨下臂叢與MCBN 毗鄰，但是考慮到局部麻醉藥擴散的不確定性，ICB 阻滯MCBN可能存在一定概率性；（2）MCBN 和ICBN 共同支配臂內、后側區域的皮膚感覺，可能 ICBN 在其中所起的作用大于MCBN，故ICB阻滯時雖然阻滯了MCBN，但是對止血帶疼痛的抑制效果有限。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組患者止血帶疼痛情況比較

圖7 CT 或MRI 成像均可顯示深頸部感染

止血帶的耐受時間長短因麻醉類型的不同而有較大差異。志愿者研究顯示，在沒有鎮痛或鎮靜作用的情況下，耐受時間為20 ～30 min[5-6]。在鎮靜作用下，這一間隔時間可延長至45 min[7]。本研究中，出現止血帶疼痛反應的患者，其疼痛起始時間約為阻滯后70 min，說明無論是ABP 還是ICB 都已經較大程度的阻滯了止血帶疼痛相關的支配神經。

綜上所述，在前臂手術中，實施ICB和ABP的患者止血帶疼痛發生率無差別。