兒童全身麻醉術后不良行為改變的危險因素分析

宋雨童 馬曉彤 張 瀅 王超昌 顏 明

術后不良行為改變(the negative postoperative behavioral changes, NPOBCs)包括全身焦慮、飲食和睡眠障礙、噩夢、遺尿和脾氣暴躁等。兒童患者因身心發育尚未成熟，對全身麻醉手術刺激的耐受度較低，術后常出現適應性不良的行為表現。據流行病學調查數據顯示，患兒NPOBCs的發生率為38.8%～83.0%，尤其以學齡前兒童較為多見[1,2]。NPOBCs大多在術后2周內發生，少數患兒的行為改變甚至可以延續至術后6個月[3]。如果這些不良行為變化持續時間較長，將對兒童后續的醫療護理產生不利影響，并且可能干擾兒童的情緒和認知的發展。研究全身麻醉手術患兒NPOBCs的危險因素對改善患兒預后具有重要意義。筆者基于患兒的圍術期相關資料，探討NPOBCs的獨立危險因素并建立風險預測模型，以期為臨床評估患兒NPOBCs的發生風險，采取個體化醫療方案提供一定的參考。

對象與方法

1.研究對象：本研究為一項單中心、前瞻性、隊列研究，納入2019年 10月～2020年 10月在徐州醫科大學附屬醫院行擇期全身麻醉手術的兒童220例，選取2019年10月～2020年5月手術的160例作為建模組，2020年5月～2020年10月手術的60例作為驗證組。納入標準：①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級、年齡3～6歲的擇期全身麻醉手術兒童；②患者術前血常規、凝血功能、生化、心電圖、胸部X線片等檢查結果無明顯異常。排除標準：①早產兒或發育不良；②慢性病史、遺傳性疾病、外周或中樞神經系統疾病史；③有行為障礙或智力異常；④近期家中有重大生活變化(如有家人去世、搬新家、換新幼兒園等)的患兒；⑤家長或其他主要監護人不能理解或無法完成實驗調查內容。

2.研究工具：(1)兒童氣質問卷(PTQ)：選定符合所有氣質維度且能清楚、獨立地代表兒童日常生活一般表現的72個條目，采用7分法評定。將兒童氣質分為“難養型氣質”、“啟動緩慢型氣質”、“易養型氣質”及“中間型氣質”。(2)改良耶魯術前焦慮量表(m-yale preoperative anxiety scale，mYPAS)：用于描述2～12歲患兒圍術期心理焦慮狀態，包括活動、情緒表達、明顯的警覺狀態、對父母的依賴和發聲共5部分，焦慮評分>30分，提示兒童焦慮水平較高。(3)狀態—特質焦慮問卷(state-trait anxiety inventory, STAI)：該問卷適用于具有焦慮癥狀的成年人,也可以用來評價心理治療、藥物治療的效果。狀態焦慮得分≥55分，提示處于焦慮狀態。(4)小兒麻醉蘇醒期譫妄評分量表(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)：主要用于18個月～6歲兒童麻醉蘇醒期譫妄的評估,共包括5方面,即兒童眼神接觸、行為目的性、對周圍環境的感知、不安及可安慰程度；PAED分值≥10分，表明患兒有蘇醒期譫妄[4]。(5)小兒疼痛評分量表(FLACC)：用于2個月～7歲小兒手術后疼痛的評估，包括表情(face)、肢體動作(legs)、行為(activity)、哭鬧(cry)及可安慰度(consolability),每一項內容按0～2分評分,0分=放松、舒服;1～3分=輕微不適;4～6分=中度疼痛;7～10分=嚴重疼痛。(6)術后行為量表(post hospitalization behavior questionnaire,PHBQ)：Vernon等[5]于20世紀60年代研制,是評估術后行為的金標準。PHBQ包括整體焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性和冷漠退縮6個范疇，由父母對比手術前后做出判斷，總得分>0分者為發生術后行為改變。

3.方法：手術前1天，麻醉醫師對患兒進行常規術前訪視，收集患兒的一般臨床資料。由父母根據患兒日常表現填寫兒童氣質問卷(PTQ)。所有患兒均于術前禁食8h、禁飲2h，無術前用藥。手術當天，由受過專業培訓的麻醉醫師評估患兒及家長在術前等待室的焦慮水平、患兒在麻醉誘導時的焦慮水平。入手術室后常規監測脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、無創動脈血壓(NIBP)、心率(HR)。由經驗豐富的麻醉醫師對患兒實施統一的靜吸復合麻醉方案。記錄麻醉時間、手術時間、不良血流動力學事件的發生情況。術后將患兒轉入麻醉后恢復室(postanesthesia care unit，PACU)繼續觀察。待患兒自然蘇醒，滿足拔管標準(自主呼吸恢復，吞咽反射、咳嗽反射恢復，吸空氣5min SpO2≥95%)后拔管。從拔管即刻至拔管后前20min內，每隔10min進行1次FLACC評分和PAFD評分。患兒Aldrete評分達到9分時,即可轉出PACU。記錄每位患兒的拔管時間、術后恢復室觀察時間以及患兒PACU停留期間惡心、嘔吐、低氧血癥(SpO2≤90%)等不良事件的發生情況。由經專業培訓的麻醉醫師分別在術后第1、3、7、14天4個時間點對患兒父母進行訪視或電話隨訪，記錄患兒的術后行為表現。

結 果

1.患兒NPOBCs的發生情況：全身麻醉術后第1、3、7、14天，患兒NPOBCs的發生率分別為72.5%、62.5%、48.8%和25.0%；隨著時間的延長，NPOBCs發生率呈明顯降低趨勢，詳見圖1。

圖1 不同時間點患兒NPOBCs的發生情況

2.NPOBCs組和非NPOBCs組觀察指標間的比較：NPOBCs組年齡≤4歲、麻醉史、母親學歷、家長術前焦慮得分、難養型性格、誘導時兒童焦慮評分、蘇醒期譫妄、術后疼痛水平均高于非NPOBCs組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者觀察指標間的比較

3.影響全身麻醉患兒術后發生NPOBCs的因素分析：多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、母親學歷、難養型性格、誘導時兒童焦慮水平均為影響全身麻醉患兒NPOBCs發生的獨立危險因素，詳見表2。

4.建立NPOBCs的風險預測模型：根據表2回歸分析結果，構建NPOBCs的風險預測模型：Logit(P)=-2.688+1.142×年齡+1.427×母親學歷+1.294×難養型性格+1.773×誘導時兒童焦慮水平。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗提示模型擬合度良好(χ2=7.633，P=0.366)。模型的ROC曲線下面積為0.844(P<0.01，95%CI：0.775～0.913)，提示該模型的區分度良好。

表2 全身麻醉患兒發生NPOBCs危險因素Logistic回歸分析

5.預測模型的內部驗證:以驗證組資料(n=60)進一步內部驗證模型的預測價值。根據所建立的NPOBCs預測模型,預測驗證組術后發生NPOBCs的有31例，無 NPOBCs的有29例；驗證組術后實際發生NPOBCs的有39例，無 NPOBCs的有21例。預測模型內部驗證結果顯示，預測模型的敏感度為79.5%(31/39)，特異性為100%(21/21)，陽性預測值100%(31/31)，陰性預測值為72.4%(21/29)，診斷準確率為86.7%(52/60)。

討 論

NPOBCs作為兒童術后常見的并發癥之一，因其確切病因尚不十分清楚、術后表現多樣且影響因素較多[6,7]。NPOBCs在術后早期相當普遍[8～10],本研究中，術后第1天NPOBCs發生率高達72.5%，隨著時間的推移，NPOBCs的發生率逐漸下降，大多數患兒的NPOBCs不超過術后2周。然而，NPOBCs是否會對患兒學習、記憶等造成遠期的不利影響仍存在不確定性[11]。本研究結果提示，患兒年齡、母親學歷、患兒術前焦慮水平、難養型性格為NPOBCs的獨立危險因素，通過構建NPOBCs的風險預測模型，從而在術前有效識別高危患兒并采取相應的醫療對策，對提高患兒術后恢復質量有著重要意義。

幼齡和術前焦慮與患兒術后多種并發癥的發生密切相關[12,13]。本研究中，NPOBCs組患兒年齡明顯低于非NPOBCs組，誘導時兒童焦慮水平高于非NPOBCs組，患兒家長術前焦慮得分高于非NPOBCs組。此外，年齡≤4歲的患兒發生NPOBCs的風險比>4歲的患兒高2.131倍；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡小、術前焦慮水平高是NPOBCs的獨立危險因素。麻醉誘導期可能是患兒在整個圍術期經歷的最緊張階段，許多患兒變得煩躁不安，哭鬧不止，且容易受父母的不良情緒狀態影響。年齡小的患兒術后也更容易出現躁動癥狀，增加自我傷害、手術部位裂開和靜脈導管的拔除等相關風險，給患兒圍術期的護理造成困難[14]。兒童術前焦慮水平與術后行為變化緊密相關，術前焦慮得分每增加10分，患兒發生NPOBCs的風險將增加12.5%[15,16]。因此，有效緩解低齡患兒術前焦慮狀態，同時做好家長術前宣教，保證患兒圍術期的平穩，是減少NPOBCs的重要舉措。

研究顯示，術后疼痛水平、蘇醒期譫妄與患兒術后行為改變有關[14]。本研究中單因素分析NPOBCs組患兒蘇醒期譫妄得分、術后疼痛水平均高于非NPOBCs組(P<0.05)，但都不是NPOBCs的獨立危險因素，可能是由于本研究納入的手術以小手術為主，疼痛程度相對較低，尚不足以說明兩者之間的統計學關系，另外疼痛和蘇醒期譫妄具有協同作用，臨床表現相似且不易區分。同樣，本研究還發現NPOBCs組術前有麻醉經歷的患兒人數明顯多于非NPOBCs組，但多因素分析兩組比較差異無統計學意義，這與Luo 等[12]的研究結果一致，麻醉對發育期大腦的影響一直是醫學界的一個研究難點，考慮到本研究的樣本量有限，麻醉史與NPOBCs的關系仍有待于進一步研究。

近年來，隨著個體化醫療理念的推廣，兒科麻醉也把目光更多地聚焦在患兒的自身因素上。越來越多的醫務人員意識到做好患兒圍術期心理健康保護的重要性[17]。然而關于兒童性格與NPOBCs之間的關系，相關的研究甚少。本研究通過家長評定的兒童氣質量表評估入組患兒的性格特征，筆者發現，難養型兒童與其他氣質類型的兒童比較，NPOBCs的發生率更高，持續時間更長。此外，相關研究發現，情緒化的兒童將在術后出現更多的疼痛行為。因此，醫務人員需對具備特定性格特征的兒童給予足夠的關注，充分警惕NPOBCs的高危患兒，采取播放音頻、心理疏導、發宣傳畫冊等術前準備措施可能對此類患兒的術后恢復有益[19]。本研究還發現，母親的學歷對患兒術后行為表現有一定的影響。母親學歷為大專及以上的患兒發生NPOBCs的風險比母親學歷較低的患兒高3.165倍，可能的原因為受教育程度高的母親對患兒術后行為變化更為敏感，對患兒術后恢復的預期設想也相對較高，在后續隨訪時對兒童術后行為量表中的一些項目反饋更為積極。這與Fortier等[2]的相關研究結論并不完全一致，分析原因可能與國內外文化差異、病種類型、納入排除標準以及樣本量的多少有一定關系。

本研究建立的NPOBCs風險預測模型，經驗證具有較好的校準能力和區分能力，模型的敏感度、特異性均較高，涵蓋的臨床指標方便獲取，臨床實用性也相對較高，值得在患兒術前評估中推廣。當然，本研究也存在著一些不足之處，研究在單中心進行，缺乏其他中心臨床資料對模型進行外部驗證。此外，本研究還存在樣本量偏小和不可控制的選擇偏倚的局限性。尚需開展多中心、大樣本量前瞻性研究進一步證實預測模型的準確性。

綜上所述，年齡、母親學歷、患兒術前焦慮水平、難養型性格是全身麻醉手術患兒發生NPOBCs的獨立危險因素，筆者基于上述危險因素成功構建了NPOBCs的風險預測模型，有助于指導醫務人員提前采取個體化醫療措施，改善患兒術后恢復質量，具有一定的臨床應用價值。