面肌痙攣顯微血管減壓術后面癱及聽力障礙的研究

陳 聰 王 昊 杜垣鋒 江 力 王 鼎 沈永鋒 俞文華

面肌痙攣(hemifacial spasm, HFS)是以一側顏面部肌肉無痛性、不自主、陣發性肌肉痙攣，病程呈進行性發展，緊張或情緒激動時可誘發癥狀加重，嚴重者可影響睜眼，易造成社交障礙[1]。Jannetta 等[2]提出面肌痙攣是由于血管壓迫面神經出腦干處(REZ)造成面神經脫髓鞘改變引起的，并首次使用顯微血管減壓術(MVD)成功治療面肌痙攣。顯微血管減壓術(MVD)是目前公認有可能治愈該疾病的惟一方法[3]。雖然MVD治療特發性HFS安全、有效，但目前臨床上仍有部分患者在MVD術后會出現各種并發癥，以聽力障礙和面癱最為常見[4]。因此，本研究將討論分析筆者醫院512例面肌痙攣患者MVD術后聽力障礙及面癱發生情況，探討其發生的危險因素及預防措施。

對象與方法

1.一般資料：選取 2015年2月～2018年11月筆者醫院收治的 512例面肌痙攣患者為研究對象，其中，男性 236例，女性 276 例；患者年齡 22～81歲，平均年齡52.0±10.5歲；病程1～35年，平均病程4.2±6.2年；左側痙攣 238 例，右側274例；Cohen和Albert分級：2級108例，3級 324例，4級80例；既往未行治療有456 例，行MVD手術的10例，注射肉毒素有34 例，針灸治療有12例。收集的資料包括：患者術前流行病學因素；術前治療方案(如MVD、肉毒素、針灸等治療)；術前高血壓、糖尿病病史；術中責任血管的類型、分支、粗細，動脈和或靜脈壓迫的情況；手術時間；術中出血量；骨窗前緣至顳骨巖部內側面的距離等因素；患者的術后療效以及并發癥由獨立觀察員(非外科醫生或者主管護士)通過門診、電話、信件或電子郵件隨訪至少1年，本研究已經筆者醫院醫學倫理學委員會審查批準。

2.納入及排除標準：納入標準：①所有患者均符合面肌痙攣的診斷標準[1]；②所有患者均已簽署知情同意書；③術前 MRI 檢查提示存在血管壓迫面神經。排除標準：①繼發性HFS患者：如腫瘤、動脈瘤、血管畸形、多發性硬化等；②原有嚴重心肺功能障礙等手術禁忌證者。

3.手術方法：手術在全身麻醉下進行，側俯臥位，患側向上，頭架固定。采用耳后發際內直切口，利用銑刀在枕下成形約 2.5cm×3.0cm 小骨瓣，骨瓣外上方顯露橫竇、乙狀竇轉角處。向內下牽開小腦半球外上角，在顯微鏡下探查橋小腦角區，對面神經出腦干處(REZ區)及腦池段進行全程探查責任血管，分離后在責任血管與神經根之間采用合適大小的滌綸棉團(切斯特TM)將其隔開；術中注意保護腦橋表面血管和巖靜脈。硬膜下操作結束后原位縫合硬膜，骨瓣復位固定，分層嚴密縫合軟組織。

4.術后面聽神經并發癥評估：采用House-Brackmann(H-B)面神經功能分級量表[5]評估面癱情況；采用電測聽檢查評估患者聽力，根據純音500、1000、2000Hz 3點的平均聽閾的分貝(dB)數可將聽力損失分為輕度聽力損失(26～40dB)，中度聽力損失(41～55dB)，中重度聽力損失(56～70dB)，重度聽力損失(71～90dB)，極重度聽力損失(>91dB)。

結 果

1.術后并發癥情況：512例面肌痙攣患者中,有 56例患者出現面聽神經并發癥,并發癥發生率為10.9%，包括聽力障礙24例，其中輕度聽力損失11列，中度聽力損失4例，中重度聽力損失4例，重度聽力損失3例，極重度聽力損失2例。不同程度的面癱32例，其中輕度功能障礙(Ⅱ級)15例，中度功能障礙(Ⅲ級)9例，中重度功能障礙(Ⅳ級)3例，重度功能障礙(Ⅴ級)3例，完全麻痹(Ⅵ級)2例。經過1年的隨訪，不同程度的聽力障礙患者仍有19例；面癱患者大部分已恢復至正常(Ⅰ級)，4例患者仍存在不同程度的面癱。

2.面聽神經并發癥相關因素統計分析：經單因素分析顯示,病程、責任血管類型、血管壓迫情況、手術時間、術中出血量、骨窗前緣至顳骨巖部內側面的距離與面肌痙攣MVD術后面聽神經并發癥存在一定關系(P<0.05，表1)。將單因素分析的結果進行二元Logistic分析,結果顯示有病程、手術時間、血管壓迫情況、術中出血量、骨窗前緣至顳骨巖部內側面的距離均為顯微血管減壓術后面聽神經并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。病程>4年患者的術后發生面聽神經并發癥的可能性是≤4年患者的1.735倍(OR=1.735，95% CI：1.223～2.985，P=0.018)；手術時間>2.5h患者的術后發生面聽神經并發癥的可能性是≤2.5h患者的3.727倍(OR=3.727，95% CI：0.997～13.931，P=0.041)；血管壓迫情況從僅壓迫無粘連到迂曲且粘連到發出穿支血管包繞神經出髓區，后者發生面聽神經并發癥的概率分別是前者的5.250倍(OR=5.250，95% CI：1.760～15.658，P=0.003)；術中出血量大于50ml的患者術后發生面聽神經并發癥的可能性是<50ml的2.682倍(OR=2.682，95% CI：0.856～11.537，P=0.021)；骨窗前緣至顳骨巖部內側面的距離(cm)從<1.5 到1.5～2.0再到≥2，后者發生面聽神經并發癥的概率分別是前者的5.050倍(OR=5.050，95% CI：1.649～15.468，P=0.005，表2)。

表1 單因素分析結果

表2 二元Logistic分析結果

討 論

隨著醫學研究的不斷深入，面神經MVD手術給面肌痙攣患者帶來了福音，MVD 是治療面肌痙攣安全、有效的方法。HFS的臨床治愈率也越來越高，但卻可能引起各種并發癥，嚴重影響患者的生活質量，面癱和聽力障礙是最為常見的兩種[4～6]。本研究顯示術后面聽神經并發癥發生率為10.9%，包括聽力障礙24例，面癱32例。本組病例術后初始面聽神經并發癥較高，這可能是因為術中不常規使用神經電生理監測；并且若面肌痙攣患者術前Cohen分級較高(3級或4級)時，用滌綸棉團充分隔開面神經與責任血管后，適度梳理面神經，因此在梳理過程中，可能會損傷面聽神經。至隨訪結束，絕大部分面癱患者恢復正常(Ⅰ級)，但聽力損失較面癱難恢復，仍存在19例不同程度的聽力障礙患者。

引起面聽神經并發癥的原因有很多，但具體機制目前仍不明確。本研究顯示病程、手術時間、血管壓迫情況、術中出血量、骨窗前緣至顳骨巖部內側面的距離均為顯微血管減壓術后面聽神經并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。病程是其中一個危險因素，有研究表明血管壓迫的時間越長，面神經根脫髓鞘越嚴重，導致面神經的修復時間增加，術后面癱發生的概率增加[7]。此外，筆者推測這還可能是因為病程越長，壓迫越嚴重，神經壓痕越明顯，手術解除壓迫后可能導致遲發性的神經水腫從而引起面癱。本研究提示血管壓迫情況與術后面癱并發癥比較差異有統計學意義，當責任血管發出穿支包繞神經出髓區，手術難度會大大增加，從而延長其手術操作時間，面聽神經或者責任血管損傷的風險也會增加[8]。主要包括以下幾點：①對血管的長時間持續牽拉導致術后出現責任血管痙攣；②手術器械長時間觸碰并牽拉面聽神經導致直接損傷。手術時間和手術出血量也是其中影響因素之一，手術時間越長，意味著手術難度較大，操作時間也較長，同理，難免會增加面聽神經或者責任血管損傷的風險[9]。出血量的增加不僅影響了手術視野，加大了手術難度，延長了手術時間，而且也增加了聽神經化學性損傷以及熱損傷的風險，如血液直接對面聽神經以及其滋養血管的的產生化學刺激，從而引起面聽神經的直接損害或間接的缺血性損害；雙極電凝止血時產生的熱量引起周圍血管、面聽神經的熱損傷，以上均增加了面聽神經并發癥的發生。骨窗前緣距顳骨巖部內側面距離越大，代表著骨窗前緣距乙狀竇后緣距離越大，面神經REZ區越難暴露，從而加大了手術難度，手術時間也會延長，患者的面聽神經損傷的概率也會變大，從而增加了面聽神經的并發癥。

為了減少面聽神經術后并發癥的發生，可以采取以下預防措施。病程時間越長，術后面癱以及聽力障礙的發生率越高[10]。術中電生理監測如異常肌反應和腦干聽覺誘發電位的監測也很重要，有研究表明電生理監測可有效減少對面聽神經的無關刺激，可以降低面聽神經并發癥[11, 12]。術中如有氣房開放，立即用骨蠟封閉避免腦脊液的流入或者骨質粉末的進入導致聽力障礙[13]。另外術者應盡量減少手術器械對于面聽神經的牽拉，牽拉也應為間斷性，而不能持續牽拉，而且暴露面神經之前，應先暴露后組顱神經[14]。如果術中出血較多，止血后應反復予溫0.9%NaCl注射液沖洗術腔，減少血液對于面聽神經以及血管的化學性刺激。并且雙極電凝的功率不宜過大，減少熱損傷。另外，REZ區靜脈盡量保留，不可輕易切斷，有研究表明切斷靜脈會增加術后面聽神經并發癥的發生率[15]。術中滌綸棉團的大小及量的多少也要適中、適量，避免過多的滌綸棉團導致新的壓迫形成。在銑骨瓣時應盡量讓骨窗前緣靠近或暴露乙狀竇后緣，以便暴露面神經REZ區，降低手術操作難度。另外有研究發現術后應用糖皮質激素和阿昔洛韋可減少面癱的發生，術后應用尼莫地平等控制血管痙攣藥物，可以減少血管痙攣的發生[16]。

綜上所述，本研究中病程、手術時間、血管壓迫情況、術中出血量、骨窗前緣至顳骨巖部內側面的距離均為顯微血管減壓術后面聽神經并發癥的獨立危險因素。外科手術技術的提升，減少氣房開放，減少術中牽拉，適量的滌綸棉團，電生理監測的使用，術腔的沖洗，術后激素，抗病毒以及控制血管痙攣藥物的使用，均對減少HFS患者術后面聽神經并發癥有至關重要的作用。