年輕患者體外受精-胚胎移植后生化妊娠的相關因素分析

李 穎 王一鵬 蘭永連 梁 毓 張 軍 王樹玉

人類輔助生殖技術(assisted reproductive technology, ART)的進步和發展讓無數的不孕夫婦獲益，但在ART的實施過程中，不孕夫婦也面臨著巨大的心理、情感、身體和經濟壓力。胚胎移植后，即使檢測到人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)陽性，也可能出現不同的結局，比如臨床妊娠活產、臨床妊娠流產或生化妊娠[1]。早期的文獻報道，約15%～20%的孕婦會發生早期妊娠丟失[2]。有些患者在ART過程中，僅出現了血清或尿液HCG陽性，但超聲提示宮腔內外均未見到孕囊，隨后妊娠狀態自然終止，臨床上稱之為生化妊娠(biochemical pregnancy, BP)，又稱為不明部位妊娠、隱匿性流產，生化妊娠是離妊娠很近又很遠的情況，讓患者出現了希望又破滅，帶來較大的精神壓力。

目前發生生化妊娠的機制尚不清楚，可能與染色體異常和解剖學、免疫學或其他原因導致的子宮內膜容受性差有關，但是對這些問題的研究相對較少[3]。近年來，有研究認為生化妊娠可能跟女性年齡、胚胎周期移植數目及質量、子宮內膜等因素相關，但是關于年輕患者發生生化妊娠的研究很少[4,5]。本研究回顧性研究了在筆者醫院行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)治療，無自然流產史、無子宮解剖學異常的年輕患者，分析其結局為生化妊娠和活產患者的臨床資料，探討年輕患者發生生化妊娠的相關因素。

資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2019年1～12月在筆者醫院首次行IVF-ET治療患者的臨床資料。入組標準：①年齡≤35歲；②符合IVF-ET 適應證；③基礎FSH<10IU/L。排除標準：①除外IVF-ET禁忌證；②無自然流產史；③超聲提示子宮無解剖學異常；④無卵巢手術史及放化療史；⑤超聲或輸卵管造影未見輸卵管積液。生化妊娠的44例為研究組，同期IVF-ET后正常分娩的128例為對照組。生化妊娠的診斷標準：①低β-hCG峰值(β-hCG高于正常值但是低于100mIU/ml)；②尿或血清β-hCG濃度快速下降；③下一個月經期的短暫延遲；④移植后30～35日未看到妊娠囊或除外宮外妊娠[6]。正常分娩組診斷標準：移植后30～35日超聲見宮內活胎，持續妊娠至足月分娩。

2.臨床資料收集：收集患者的一般情況(年齡、身高、體重等)、不孕年限、基礎內分泌、竇卵泡數、促性腺激素(gonadotropin, Gn)用量、HCG日LH、E2、P值，HCG日內膜厚度、實驗室相關指標和移植胚胎情況。(1)體外受精-胚胎移植：選擇促排卵方案，一般采用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH-a)長方案和GnRH拮抗劑(gonadotropin-releasing hormone antagonist, GnRH-ant)方案。陰道超聲監測卵泡和子宮內膜生長情況，測定血清E2、LH、P，根據結果適時調整用藥量，直至卵泡發育成熟，予以人絨毛膜促性腺激素誘導卵母細胞成熟，注射后34～36h在陰道超聲引導下經后穹隆穿刺取卵，同期手淫法取精，4～6h后進行體外受精。72h后進行胚胎評分，選擇1～2個發育好的胚胎移植入子宮腔。(2)妊娠的確定：胚胎移植后12～14日測血HCG>10mIU/ml確定為妊娠；于胚胎移植后30～35天行腹部超聲檢查見一個或多個孕囊，見到孕囊確定為臨床妊娠，觀察胎芽及胎心情況，包括異位妊娠。正常分娩患者隨訪至分娩后。

3.統計學方法：采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計分析，采用χ2檢驗、t檢驗、單因素分析、多因素Logistic回歸分析等統計學方法，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.生化妊娠組與分娩組一般資料比較：生化妊娠的44例為研究組，同期IVF-ET后正常分娩的128例為對照組，兩組患者年齡、bFSH、竇卵泡數、AMH、宮外孕史比較，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 生化妊娠與分娩組一般資料比較

2.生化妊娠組與分娩組助孕相關指標比較：兩組助孕指標比較，獲卵數、成熟卵數、正常受精數、D3優胚數、移植優胚數、內膜厚度差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 生化妊娠與分娩組助孕相關指標比較

3.生化妊娠相關因素Logistic回歸分析：將單因素比較中兩組差異有統計學意義的因素，包括年齡、bFSH、竇卵泡數、AMH、宮外孕史、獲卵數、成熟卵數、正常受精數、D3優胚數、移植優胚數、內膜厚度進行Logistic回歸分析，發現年齡、宮外孕病史、獲卵數、內膜厚度和移植優胚數是影響年輕患者生化妊娠的因素(P<0.05，表3)。

表3 生化妊娠相關因素Logistic回歸分析

討 論

生化妊娠又稱為不明部位妊娠、隱匿性流產。在自然妊娠過程中，生化妊娠被認為是相當普遍的，有研究顯示生化妊娠約占妊娠總數的25%。在ART的過程中也存在生化妊娠，之前有研究者認為與未受刺激周期比較，Gn刺激多卵泡發育可能改變子宮內膜基因和蛋白的表達，在冷凍胚胎移植周期中外源性雌激素和孕激素也會引起子宮內膜基因和蛋白表達的改變，這些改變可能會影響移植后胚胎的發育，增加生化妊娠率[6]。但Zeadna等[7]研究發現，新鮮體外受精和冷凍胚胎移植的生化妊娠率為13.8%，新鮮和冷凍胚胎移植的生化妊娠率比較差異無統計學意義，IVF-ET的生化妊娠率(14%)低于自然妊娠的生化妊娠率(18%)。

生化妊娠發生的機制尚不清楚，目前認為可能與年齡、胚胎周期移植數目及質量、染色體異常和解剖學、免疫學或其他原因導致的子宮內膜容受性差有關[3～5]。日常工作中發現年輕患者，除外自然流產史、子宮解剖學異常的因素后，生化妊娠仍然存在。筆者比較了年輕患者行IVF-ET治療的相關指標，探討可能導致年輕患者生化妊娠的因素，希望為臨床上改善患者結局提供思路。本研究將行IVF-ET年輕患者生化妊娠組和分娩組一般情況進行比較，發現生化妊娠組年齡偏大，相應的bFSH、竇卵泡數、AMH反應出的卵巢儲備功能低于分娩組，既往宮外孕史患者更多，差異有統計學意義(P<0.05)。助孕結局比較，生化妊娠組的獲卵數、成熟卵數、正常受精數、D3優胚數、移植優胚數、內膜厚度均小于分娩組，差異有統計學意義(P<0.05)。經過Logistic回歸分析發現年齡、宮外孕病史、獲卵數、內膜厚度和移植優胚數是影響年輕患者生化妊娠的因素(P<0.05)。

對于年齡與生化妊娠的關系，有研究認為隨著女性年齡的增長，生化妊娠率也會上升，可能跟年齡增大導致非整倍體率的增加有關[8]。De Neubourg等[9]研究了年齡小于38歲的370個周期，移植單個優質胚胎后生化妊娠率為8.1%(30/370)，流產率為6.2%(23/370)，持續妊娠率為36.5%(135/370)。2020年的一項回顧性隊列研究招募了2177例受試者，按年齡分層進行比較，發現臨床流產率隨年齡增加而增加(P=0.000)，但是年齡增長對生化妊娠率的影響差異無統計學意義(P=0.72，21～30歲為10.7%，31～35歲為9.8%，36～40歲為11.5%，41～42歲為13.6%)，因此筆者認為21～42歲女性的生化妊娠率并沒有隨著年齡的增長而增加[10]。本研究發現，生化妊娠組的年齡高于分娩組，相應的與年齡高度相關的反應卵巢功能bFSH、竇卵泡數、AMH、獲卵數也有差異。雖然都是年輕患者，但是生化妊娠組年齡還是高于正常分娩組。隨著年齡的增長，卵巢儲備功能下降、胚胎質量和子宮內膜容受性的差異，可能增加了生化妊娠的發生。

之前有研究者認為，生化妊娠的發生可能與胚胎染色體異常相關，但是生化妊娠流產沒有組織物排出，客觀上無法進行胚胎染色體的檢測。也有研究者認為植入前胚胎的非整倍體篩選并不能提高植入率，但能減少植入后臨床妊娠流產的發生，是否進行非整倍體篩選與生化妊娠相關性不大[6]。Vaiarelli等[11]評估了冷凍胚胎移植中胚胎非整倍體和胚胎發育階段對生化妊娠的影響，卵裂期胚胎組、未檢測囊胚組和整倍體囊胚組的生化妊娠率分別是13.8%(30/217)、9.0%(37/412)、9.7%(42/433)，差異無統計學意義。筆者認為生化妊娠的發生與移植胚胎發育的階段、是否進行染色體檢測關系不大。Ni等[12]的研究也認為囊胚非整倍體與生化妊娠的發生相關性不大，但與植入失敗和早期流產相關。本研究中移植胚胎為卵裂期胚胎，未進行植入前胚胎的非整倍體篩選，尚不能評價胚胎染色體異常與生化妊娠的關系，這是本研究的不足之處。囊胚階段胚胎進行非整倍體篩選，選擇移植染色體正常胚胎后，評價生化妊娠和臨床妊娠流產的高危因素將是很好的研究方向。

Dickey等[13]探討了排卵前子宮內膜厚度與生化妊娠的關系，發現子宮內膜厚<9mm組的生化妊娠發生率為7/32(21.9%)，明顯高于子宮內膜厚度大于9mm組(0/49，P<0.01)，但是早期流產率與子宮內膜厚度無明顯相關性。Zanetti等[5]研究發現生化妊娠組的子宮內膜厚度明顯降低，筆者認為子宮內膜厚度<11mm可能是生化妊娠的預測指標之一。本研究發現生化妊娠組的子宮內膜厚度低于分娩組，可能在正常范圍內子宮內膜的增高有利于胚胎著床。在生化妊娠組中，有宮外孕史所占比例較高，推測宮外孕史可能是生化妊娠的高危因素。

關于生化妊娠與移植優質胚胎是否相關，有研究認為生化妊娠組的平均胚胎質量評分與臨床妊娠組相似，但與流產組比較差異有統計學意義(P<0.005)。也有研究發現，與臨床妊娠組和自然流產組比較，生化妊娠組的移植優質胚胎率較低(P=0.000)[14]。本研究顯示在每周期移植胚胎數目沒有差異的情況下，生化妊娠組的移植優胚數低于分娩組，移植優質胚胎是提高抱嬰率的有利因素。

對于既往生化妊娠患者的IVF-ET治療結局，有研究認為生化妊娠史與后續IVF-ET的活產率呈負相關[4]。但也有研究認為生化妊娠并不是不育的指標，而是著床的一個生殖階段，后續的治療不影響胚胎移植的活產率甚至有更高的臨床妊娠率，為臨床治療的成功帶來了希望[15]。因此，對于年輕的即使沒有自然流產史和子宮解剖學異常的患者，生化妊娠也要引起足夠的重視，給患者增加信心，適當地增加內膜厚度，選擇優質胚胎進行移植，旨在取得良好的妊娠結局。