瘢痕松解術聯合內括約肌切斷術治療痔術后肛門狹窄的臨床療效分析

米力姑·阿不力海提 馬木提江·阿巴拜克熱

肛門狹窄是肛腸外科較常見的疾病之一，由于不同病因導致肛管直徑或肛門腔直徑縮小，使肛門狹窄引起腸內容物通過困難。痔術后肛門狹窄是肛門狹窄的最常見原因，術后發生率為1.2%～10.0%，占肛門狹窄的90%[1～4]。國外有研究報道Milligan-Morgan術后肛門狹窄的發生率約2.9%，吻合器痔上黏膜環切術發生率約0.8%～2.5%[5～7]。目前治療痔術后肛門狹窄分非手術治療和手術治療，輕度狹窄可保守治療，臨床上保守治療欠佳或狹窄較嚴重時，手術解除狹窄是較理想的選擇。治療肛門狹窄常見術式有瘢痕松解術、內括約肌部分切斷術、切開掛線術、皮瓣移植術等，選擇的手術方式不同其治療效果也參差不齊。本研究討論瘢痕松解術聯合內括約肌部分切斷術治療痔術后肛門狹窄的臨床療效，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料：新疆醫科大學第一附屬醫院肛腸科2014年1月1日～2020年1月31日收住53例痔術后肛門狹窄患者，均行痔手術。按手術方式分為兩組，治療組27例，對照組26例。治療組(瘢痕松解術聯合內括約肌部分切斷術)患者年齡為21～73歲，平均年齡為44.9±12.17歲，男性14例，女性13例；病程為1～26個月，平均病程為98.6±17.42天，既往手術史：吻合器痔上黏膜環切術(procedure for prolapsed and hemorrhoids, PPH)術和PPH聯合其他術式后肛門狹窄17例；混合痔外剝內扎術和外剝內扎術聯合其他術式術后肛門狹窄5例；內痔環扎聯合痔切除術后后肛門狹窄3例；痔切除術后肛門狹窄2例。輕、中、重度狹窄比例為1∶9∶17；對照組(瘢痕松解術)患者年齡為26～71歲，平均年齡為52.3±11.78歲，其中，男性14例，女性12例；病程為1～25個月，平均病程為161.45±34.82天；既往手術史：PPH術或PPH術聯合其他術式后肛門狹窄17例；混合痔外剝內扎術或聯合其他術式后肛門狹窄6例；內痔環扎術聯合痔切除術后肛門狹窄1例；痔切除術后肛門狹窄2例；輕、中、重度狹窄比例為0∶10∶16。兩組年齡、性別、狹窄程度、狹窄病因(既往手術史)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.診斷標準：參照《中醫肛腸科常見病診療指南》中對肛門狹窄的擬定，納入病例均為痔術后肛門狹窄患者[8]。納入標準：①所有患者經相關檢查診斷為痔術后肛門狹窄患者及肛門肛管形態正常，無明顯畸形；②年齡18～75歲肛門狹窄住院行手術治療患者，性別不限；③經規范內科保守治療后，療效不明顯或癥狀無明顯改善者。排除標準：①排除有心臟、肺、肝臟、腎臟等嚴重功能不全者及血友病患者；②因肛門直腸惡性疾病手術后肛門狹窄患者；③結直腸潰瘍性疾病及其他肛門疾病導致肛門狹窄。

3.麻醉方式：采用骶管阻滯麻醉或硬膜外阻滯麻醉。有腰椎外傷骨折或高齡患者腰椎間隙融合和凝血機制明顯異常者，給予局部麻醉或靜脈復合麻醉。

4.手術方法：患者取側臥位(左/右)，周圍鋪無菌洞巾：①直腸指檢確定切口，肛門肛緣7點位或者9點位做一縱行切口,長度為2～4cm,深度以切至瘢痕下組織為宜，部分切開瘢痕環及環周增生組織；②肛緣分別3、11點距肛門1.0～1.5cm處，做放射狀切口約1cm至皮下，分離暴露肛門內括約肌，示指伸入肛門肛管內，右手用中號彎止血鉗延肛門內括約肌插入挑起部分內括約肌，斷離，挑起的肌束寧少勿多；③用左右兩示指做反方向牽拉擴張，力度適中，節律性擴張肛門，擴肛至指診可容納兩指順利進入；④檢查無明顯出血，予以生物艾薇亭止血海綿壓迫傷口，凡士林油紗條填充肛門，無菌紗布加壓包扎，寬膠帶固定(治療組上述步驟均完成，對照組未給予步驟②)。術后患者均予以流質飲食，控便24h，給予抗炎、補液、止血、擴肛、乳果糖口服液軟化大便等對癥處理。

5.疼痛評分標準：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行評估。0分表示無疼痛；1～3分為輕微疼痛，可忍受；4～6分為中度疼痛，并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為重度疼痛，不能忍受。

6.療效標準[9]：治愈：臨床癥狀及體征改善顯著，患者肛門無疼痛，排便通暢，指診通過順利肛門直腸腔。有效：臨床癥狀及體征改善明顯，患者排便輕度順暢,稍有疼痛感，指診比較順利。無效：未達到上述相關標準，且有加重趨勢。手術有效率(%)=(治愈+有效)病例數/總病例數×100%。

7.隨訪：術后第14天及30天，之后每隔30天門診隨訪1次，隨訪期半年。隨訪情況：是否排便順暢，有無肛門水腫，有無大便失禁及糞瘺等嚴重并發癥發生。

結 果

觀察兩組術后臨床療效，治療組與對照組比較，差異有統計學意義(χ2=2.508,P=0.016)，術后半年回訪對照組有2例復發，復發率為7.69%，治療組中無患者復發。治療組的復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.369,P=0.000，表1)。

表1 兩組臨床療效情況[n(%)]

兩組患者術前肛管直徑比較差異無統計學意義(F=0.490,P=0.127)，兩組手術治療后，肛管直徑均有不同程度的擴大，治療組擴大幅度明顯高于對照組，差異有統計學意義(F=39.780,P=0.000，表2)。

表2 肛管肛門直徑術前、術后變化

采用VAS分別在術后第1、5、10天進行疼痛評估，并記錄VAS分數。術后第1天,治療組VAS大于對照組，差異有統計學意義(t=23.05,P=0.027)。術后第5天，兩組VAS相近，差異無統計學意義(t=16.61,P=0.056)。但在術后第10天，治療組VAS明顯小于對照組，差異有統計學意義(t=18.38,P=0.000，表3)。

表3 術后第1、5、10天疼痛評分比較(分，

兩組術中出血量比較，差異有統計學意義(t=4.521,P=0.001)，治療組手術費用高于對照組，差異有統計學意義(t=14.700,P=0.041)，對照組術后住院天數較長，差異有統計學意義(t=4.109,P=0.040)；手術時間和總醫療費用相近，差異無統計學意義(t值分別為2.610、7.750，P值分別為0.114、0.213，表4)。

表4 術中失血量、手術持續時間、住院天數、費用比較

討 論

痔術后肛門狹窄常見于中青年人，患者經常出現大便排出困難及便條變細、大便不盡感或肛門墜脹不適、肛門疼痛[10]、偶有便感頻繁或排便次數增多，嚴重狹窄者常依靠瀉劑、灌腸、栓劑甚至指摳等方法輔助排便[11]。臨床診斷肛門狹窄并不難，只需肛腸專科醫生指診或肛門鏡檢查，結合患者臨床癥狀及病史就可以診斷為肛門狹窄。肛門狹窄治療包括非手術治療和手術治療，醫生根據狹窄嚴重程度、狹窄類型、具體位置、涉及狹窄范圍、術者操作水平和經驗選擇合適的手術方案。輕、中度肛門狹窄保守治療為主，具體治療包括膳食，促進胃腸道蠕動，潤滑腸道通便藥物，擴肛治療，坐浴熏洗等物理療法等以保持排便通暢[12]。中、重度肛門狹窄在保守治療無效或保守治療效果欠佳時，需外科手術治療解除患者癥狀。外科手術是目前較理想治療方案，手術不僅解除患者排便不暢通癥狀，還能切除術瘢痕組織促進患者康復時間。

肛門內括約肌部分切斷術是目前比較可靠的傳統術式，由于解除內括約肌攣縮，糞便通過肛管順暢，肛門直徑擴大，達到臨床治療木器，療效持久，復發率極低，術后恢復速度較快，但整體療效不顯著，術后多次進行擴肛[13]。瘢痕松解術也屬于傳統術式，可以解除內括約肌的痙攣，降低肛管靜息壓，術后無需多次擴肛治療，但采用單一瘢痕松解術，后期會出現切口愈合時間長，復發肛門狹窄風險，預后效果不甚理想[14]。有報道顯示，瘢痕松解術有創傷性，術后疼痛劇烈，恢復較慢[15]。上述兩種術式聯合應用肛門狹窄治療，相互彌補其不足，不僅能有效切除術瘢痕，切開肛門周皮膚和部分內括約肌，對其他組織損傷較小，達到擴大肛門直徑目的，還能夠做到有效防止復發。研究結果顯示，瘢痕松解術聯合內括約肌部分切除術手術操作簡易，不需要特殊手術器械，減少術后并發癥及復發。

綜上所述，采用瘢痕松解術聯合內括約肌部分切斷術治療痔術后肛門狹窄達到手術治療效果，有效地改善肛門肛管的直徑及減輕疼痛，因樣本量少，有待于今后開展進一步研究。