兒童肺炎支原體肺炎預后不良危險因素分析及預測模型的構建與驗證

馮冰瑜，葉洪舟，潘佳惠，袁琛

肺炎支原體（MP）是社區獲得性肺炎和上呼吸道感染的常見原因，尤其在兒童和青少年中，占所有社區獲得性肺炎的 10%～ 40%[1]。肺炎支原體肺炎（MPP）是一種自限性疾病，一部分患兒表現為治療后肺實變及支氣管擴張等不良預后特征，嚴重影響其日常生活質量和身體發育[2-3]。準確而早期的評估MPP患兒的病情嚴重程度，預測患兒預后風險，可有效指導MPP 患兒的治療，降低患兒不良預后事件的發生率。本研究回顧性分析576 例MPP患兒的臨床資料，探討MPP 患兒預后不良的相關危險因素，為臨床及時采取針對性干預提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014 年12 月至2019 年12 月浙江省湖州市第一人民醫院住院的576 例MPP 患兒，其中男314例，女 262 例；年齡 2 ～ 14 歲，中位年齡7 歲。MPP 診斷標準參照第7 版《實用兒科學》，即持續劇烈咳嗽，X 線片顯示雙肺點網狀陰影、斑片狀陰影或大片狀陰影，MP 特異性IgM 抗體陽性。排除標準：（1）反復呼吸道感染或慢性肺部疾病；（2）合并其他細菌或病毒感染；（3）免疫功能缺陷；（4）資料不全者。

1.2 方法 回顧性收集 576 例患兒的臨床資料，包括年齡、性別、療程、是否有胸腔積液、肺部實變、白細胞計數、中性粒細胞百分比、C 反應蛋白（CRP）、抗生素（主要為阿奇霉素）治療及糖皮質激素治療情況。分析上述風險因素與患兒治療后發生肺實變的關系。

1.3 統計方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，不符合正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用2檢驗；采用單因素和多因素Logistic 回歸分析篩選影響MPP預后的危險因素，并構建預測模型，繪制nomogram列線圖。繪制ROC曲線，計算預測模型和其他獨立影響因素的曲線下面積（AUC）。P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 共入選576 例MPP 患兒，其中治療后有肺部實變影215 例，未發生肺實變361 例。接受抗生素治療的中位時間9 d，接受糖皮質激素治療的中位時間9 d。見表1。

2.2 影響因素分析 根據治療后是否發生肺實變分為預后不良組和預后良好組，單因素分析顯示年齡、療程、胸腔積液、白細胞計數、中性粒細胞百分比、抗生素治療時間與MPP患兒預后相關（均P ＜ 0.05）。見表 2。

2.3 多因素Logistic回歸分析 結果顯示年齡、療程、胸腔積液、中性粒細胞百分比及抗生素治療時間是影響MPP 患兒不良預后的獨立危險因素（均 P ＜0.05），見表 3。

2.4 構建預測模型 聯合上述獨立危險因素構建預測模型，通過R 語言rms程序包繪制nomogram 列線圖，見封三彩圖3。結果顯示療程≥7 d 的危險分數為21.5，影像學檢查有胸腔積液的危險分數是26.5。年齡、中性粒細胞百分比、抗生素治療時間危險分數隨MPP患兒實際值增加而增加。該模型的C-Index值為0.887。進一步采用bootstrap 方法在納入研究受試者中內部驗證預測模型，繪制calibration 校準曲線。結果顯示校準圖形中標準曲線與預測校準曲線貼合良好，絕對誤差為0.009，校準度良好，見封四彩圖1。聯合預測模型、年齡、療程、胸腔積液、中性粒細胞百分比及抗生素治療時間繪制ROC曲線，結果顯示應用該預測模型的最佳截斷值為0.378，敏感度為0.809，特異度為0.820，AUC為0.887。見封四彩圖2 和表4。

圖1 聯合預測模型內部一致性驗證

圖2 預測模型與各獨立因素ROC 曲線

圖3 經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術頦神經解剖

圖4 經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術Trocar位置

圖5 右側甲狀腺癌中央區淋巴結清掃后的效果

圖6 經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術后1 個月

3 討論

MP 是引起兒童社區獲得性肺炎的常見病原體[4]，然而部分MPP 患兒接受治療后病情仍不緩解，并伴隨嚴重的肺部損傷等后遺癥[5]。因此，了解肺部后遺癥的發生情況及危險因素，對降低MPP患兒治療后肺部后遺癥的發生具有重要意義。本研究回顧分析576 例 MPP 患兒，多因素分析顯示年齡、療程（≥7 d）、胸腔積液、中性粒細胞百分比及抗生素治療時間是 MPP 患兒預后不良的獨立危險因素。進一步nomogram 列線圖顯示聯合上述危險因素對預測 MPP 患兒肺部后遺癥具有更高的預測效能。

圖3 聯合預測模型nomogram 列線圖

表1 支原體肺炎患兒的基本資料

免疫反應在 MPP 患兒的病程中起重要作用，較強的免疫反應會加重肺部的受損程度，表現為細支氣管黏膜內大量炎性細胞浸潤[6-7]。既往研究表明，RMPP 患兒具有更高的中性粒細胞百分比和白細胞計數[8]。本研究結果顯示高中性粒細胞百分比及白細胞計數均影響其預后，這提示預后不良的MPP患兒可能存在過激的免疫反應。此外，療程長及胸腔積液也與MPP 不良預后相關，其原因可能與炎癥反應的范圍擴大有關，反復的炎癥反應導致長期發熱，并誘發胸膜炎癥，導致炎性分泌物增多，形成胸腔積液。

既往研究已評估了RMPP與炎癥反應相關的生物標志物的關系[9-11]。CRP、LDH和IL-6 與兒童高風險RMPP 相關，其他臨床癥狀和影像學因素也被證明與RMPP相關[9]，但目前尚無對RMPP具有良好診斷能力的預測模型。基于此，筆者通過Logistic 回歸建立了可視化的預測列線圖，結果顯示該預測模型具有良好的區分度和校準度。和其他單個變量相比（年齡、療程、胸腔積液、中性粒細胞百分比、抗生素治療時間），該模型的AUC值呈現最大化。此外，由于列線圖可視化的優勢，該模型具備較好的臨床實用性。

本研究存在一些局限性，首先，本研究是一項單中心的回顧性研究，結果可能存在一定偏差，需要進一步進行長期、多中心的臨床研究進行驗證；其次，本研究目前缺少外部數據的驗證，將需要在以后的研究中進行完善。

表2 影響支原體肺炎患兒預后的危險因素分析

表3 多因素Logistic 回歸分析

表4 預測模型與各獨立因素ROC 曲線分析