腹腔鏡修補術(shù)與開腹修補術(shù)治療胃穿孔術(shù)后胃腸動力恢復(fù)情況對比研究

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(南華大學附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001)

在潰瘍病患者的并發(fā)癥中，胃穿孔(gastricperforation)是極為嚴重的[1]。據(jù)統(tǒng)計，就當前胃穿孔的發(fā)病因素而言，該病主要是在胃潰瘍的基礎(chǔ)上暴飲暴食所致。暴飲暴食不僅能增加胃蛋白酶和胃酸，還可以增大胃容積，誘發(fā)胃穿孔的概率極高[2]。借此，本文主要回顧分析2017年1月～2018年1月收治的76例胃穿孔患者的臨床資料，探討腹腔鏡修補術(shù)與開腹修補術(shù)治療后對胃腸動力恢復(fù)情況。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：經(jīng)本院倫理委員會批準，對2017年1月～2018年1月的76例胃穿孔患者進行臨床研究；所有患者均經(jīng)病理及相關(guān)影像學檢查確診，兩組患者術(shù)前均無糖尿病、心臟病等疾病史，肝腎功能均屬正常，在入院前30 d內(nèi)未服用任何抗消化性潰瘍藥物，且兩組患者均在知情、同意的情況下參與本次研究實驗，不符合本研究相關(guān)要求者均排除。以隨機數(shù)字法將其分成兩組，對照組男23例，女15例，年齡25～75歲，平均(57.4±7.3)歲；觀察組男24例，女14例，年齡26～72歲，平均(57.9±7.5)歲；兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組：以開腹修補術(shù)治療為主，在準確掌握患者的臨床癥狀后取適合體味，手術(shù)方法以全身麻醉為主，接著建立壓力范圍13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的氣腹，插入臍部鞘管、腔鏡探查后，結(jié)合患者穿孔部位建立除臍部鞘管以外的鞘管。在腔鏡直視下清理患者腹腔內(nèi)部的膿液，經(jīng)穿孔部位將吸引器伸入胃腔內(nèi)吸盡胃液。將穿孔緣周圍少許組織快速剪取，進行相應(yīng)的病理檢查或觀察穿孔邊緣情況，記錄相應(yīng)的數(shù)據(jù)，準確判斷穿孔性質(zhì)后，在腹腔鏡的輔助下用0/1 Dexon線在距穿孔緣0.5～0.8 cm的位置進行縫合，縫合方法以全層間斷縫合為主，縫合針數(shù)根據(jù)患者穿孔大小而定，一般為1～2針。采用大網(wǎng)膜覆蓋對穿孔進行固定與修補，若病理檢查確診為癌性穿孔且無法實施手術(shù)切除者，應(yīng)對肌層間斷進行縫合，采用明膠海綿固定。接著吸出患者腹腔內(nèi)所有滲液，用少量鹽水對腹腔實施多次沖洗，并根據(jù)患者的情況在近穿孔部和下腹部各自置入引流管。

1.3.2對照組：以開腹修補術(shù)為主，在常規(guī)手術(shù)步驟，如體味、麻醉等步驟完成后，于上腹部正中切開一條長度約12 cm的切口，其余步驟與觀察組相近。注：兩組患者在手術(shù)結(jié)束后均予以相應(yīng)的抗炎、制酸、禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)治療；出院后,繼續(xù)服用一段時間的抗?jié)兯幬铮?0 d內(nèi)到院進行復(fù)查。

1.3觀察指標：臨床療效以顯效、有效、有效、無效為主。顯效：治療后各項臨床指標均恢復(fù)正常，無并發(fā)癥發(fā)生；有效：治療后，患者的各項臨床指標均得到較好改善；無效：治療后，患者的各項臨床指標均與治療前相近，甚至出現(xiàn)加重跡象。同時觀察血清GAS水平、PSRT、AET及住院指標等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床有效率對比：治療后，觀察組總有效率為94.74%，對照組為81.58%，兩組對比觀察組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2兩組患者術(shù)后血清GAS水平對比：治療后，觀察組術(shù)后1 h、24 h、48 h、72 h等血清GAS水平均顯著優(yōu)于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3兩組患者PSRT、AET及住院指標對比：治療后，觀察組的PSRT、AET及平均住院時間等臨床指標均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表1兩組患者臨床有效率對比[例(%)，n=38]

組別顯效有效無效總有效對照組17(44.74)14(36.84)7(18.42)31(81.58)觀察組26(68.42)10(26.32)2(5.26)36(94.74)χ2值52.3722.5618.2958.296P值0.0000.1100.0040.004

組別血清GAS(pg/ml) 1 h 24 h 48 h 72 h 對照組35.20±8.4538.44±9.7245.13±11.2050.50±15.63觀察組39.45±9.7648.10±9.1357.67±12.3362.02±16.23t值2.0294.4654.6413.152P值0.0460.0000.0000.002

組別PSRT(t/h)AET(t/h)平均住院時間(d)對照組30.22±15.0385.00±24.138.50±2.20觀察組16.46±15.6062.45±19.204.60±2.00t值3.9164.5088.046P值0.0000.0000.000

3 討論

在消化性潰瘍病的嚴重型并發(fā)癥中，胃穿孔是極為常見的，其發(fā)生率大約在1%～2%左右。根據(jù)最近的臨床住院數(shù)據(jù)表明，胃穿孔的急性穿孔占比為潰瘍住院患者18%[3]。根據(jù)最新的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，當潰瘍深達漿膜層時，會突然穿透相應(yīng)的胃部組織而發(fā)生急性穿孔，其中尤為常見的是胃竇小彎及十二指腸球部前壁，誘因為飽餐、粗糙食物、腹壓增加等。與此同時，急性彌漫性腹膜炎的發(fā)生與潰瘍急性穿孔后胃、十二指腸內(nèi)容物流入腹腔等原因有關(guān)[4]，臨床表現(xiàn)主要以上腹逐漸延至臍周組織周圍出現(xiàn)突然性和嚴重性腹痛為主，甚至有的患者還因胃腸內(nèi)容物沿腸系膜根部流向右下腹，繼而導(dǎo)致右下腹痛有酷似急性闌尾炎穿孔的跡象。雖然在一般情況下潰瘍穿孔不大，其中主要介于急慢性穿孔之間的胃穿孔又被稱作亞急性穿孔，該癥的臨床癥狀不如急性穿孔劇烈，一般以局限性腹膜炎較為多見，其治療方式以中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法為主，且痊愈概率極高。另外，慢性穿透性潰瘍在胃穿孔中也極為多見，它的發(fā)生過程相對緩慢，主要位于十二指腸球部后壁及部分胃竇后壁或小彎潰瘍浸及漿膜層，這種胃穿孔的形式主要是指與周圍臟器或組織粘連然后才逐漸發(fā)生穿透，且穿入的組織主要以鄰近臟器為主，如胰腺等[5]。

在本研究中，通過對兩組患者進行臨床研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在予以腹腔鏡修補術(shù)治療后，38例患者的各項臨床指標均顯著優(yōu)于采用開腹修補術(shù)治療的38例對照組，如觀察組術(shù)后1 h、24 h、48 h、72 h等血清GAS水平及PSRT、AET及平均住院時間等，這主要與腹腔鏡修補術(shù)良好的臨床治療效果相關(guān)。切口小、痛苦少、恢復(fù)快是腹腔鏡技術(shù)最為顯效的特征，同時由于該技術(shù)術(shù)后瘢痕以及美學價值高而在各個年齡階層患者中的受歡迎程度均極高。其中最為常見的腹腔鏡技術(shù)有胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)等。腹腔鏡修補術(shù)作為當前臨床醫(yī)學中較先進的手術(shù)方法，它帶有微型攝像頭的器械[6]。腹腔鏡技術(shù)主要是指利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進行的手術(shù)：如在冷光源照明的情況下，將直徑為3～10 mm的腹腔鏡鏡頭插入腹腔內(nèi)，再應(yīng)用數(shù)字攝像技術(shù)將腹腔鏡鏡頭所拍攝到的圖像記性處理(光導(dǎo)纖維傳導(dǎo))，并將其及時呈現(xiàn)在專用監(jiān)視器上[7]。從臨床醫(yī)學發(fā)展的角度來看，腹腔鏡手術(shù)的開展，不僅有效減輕了患者開刀時的痛楚，同時也極大程度地縮短恢復(fù)期，降低臨床費用。因此在臨床醫(yī)學中使用極為廣泛。而與腹腔鏡修補術(shù)相比，開腹修補術(shù)的效果就相對不太突出。在馮馳等學者的研究中，通過對62例胃穿孔患者實施腹腔鏡修補術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)，患者的手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間、術(shù)中出血量，術(shù)后1 h、24 h、48 h、72 h血清GAS水平以及臨床療效等均顯著優(yōu)于采用傳統(tǒng)的開腹修補術(shù)治療的62例胃穿孔患者[8]，而在楊河等學者的研究中證明了上述研究的準確性。這與本研究中的研究結(jié)果在某種程度上也是極為相近的。

綜上所述，在胃穿孔術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的情況中，無論是從單項治療結(jié)果來看，還是從整體效果來看，腹腔鏡修補術(shù)的臨床療效均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹修補術(shù)。但還應(yīng)注意的是，雖然腹腔鏡技術(shù)在臨床醫(yī)學中應(yīng)用較為廣泛，且臨床研究也取得較大的進展，但由于實驗數(shù)據(jù)與臨床治療經(jīng)驗之間的差異，使得它在臨床醫(yī)學中的應(yīng)用還有待更進一步的提升。