孤立性肺結節：怎么判斷是不是肺癌

胡宇鵬

肺內孤立性結節（SPN）在臨床上較為常見，是指局限在肺內的單發的類圓形肺實質病變，其直徑在3厘米以下。據有關報道，這種疾病的流行率在成年人可達0.2%，其中有20%為惡性病變。那么，發現肺內孤立性結節，該如何判斷它的良惡性呢？我們可以綜合考量其體檢查出的幾個參數。

大小

上面我們提到，臨床上將肺內孤立性結節定義為直徑≤3厘米的病灶，這個階段其良惡性均有可能；而直徑>3厘米的病變，通常為惡性。可見，判斷直徑≤3厘米的病灶的良惡性是難點。有學者很細致地對肺內孤立性結節的大小與良惡性關系做了一個總結，筆者在這里分享一下：在結節直徑小于0.4厘米的2038個病例中，惡性病變率為0%；在結節直徑0.4～0.7厘米的1034個病例中，惡性病變只占1%；在結節直徑0.8～2厘米的268個病例中，惡性病變占了15%；當結節直徑大于2厘米時，3/4的患者都為惡性。

形態

分葉征是指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或卵圓形，表面凹凸不平，呈鋸齒狀的可稱為棘狀突起，為腫瘤不規則生長所致。分葉征多表明是惡性結節，但25%的良性結節邊緣也呈分葉狀，其病理基礎為病灶內和周圍結締組織增生，疤痕收縮。

密度

根據密度結節可分為3類：純磨玻璃密度結節，混雜磨玻璃密度結節，實性結節。磨玻璃結節從最初的“純”到“混雜”到最后的“實”，是要經過一個過程的。如果純磨玻璃結節小于1厘米、密度很低、邊界比較清楚且持續存在，這個時候多為良性病變。

鈣化

鈣化是肺結節最常見的形式。雖然大多數鈣化結節是良性的，但有一些具有重要的惡性病因。通常情況下，彌漫性、中心性、層疊性和爆米花樣的鈣化，多考慮是良性病變，主要見于肉芽腫性疾病和錯構瘤。當出現其余形態的鈣化時，則多考慮為惡性結節。

不過也有例外，即患者存在易向肺轉移的原發腫瘤病史時，上述原則就不適用了。例如：骨肉瘤和軟骨肉瘤患者會也出現彌漫性鈣化；胃腸道腫瘤患者和接受過腫瘤化療的患者，會出現中心性和爆米花鈣化。

生長速度

除了觀察當下結節狀態，與之前的影像學資料相對比，了解結節的生長狀況，也是鑒別肺內孤立性結節必不可少的重要方法。一般認為，2年以上沒有大小變化的結節，幾乎就可以肯定是良性病變了。

邊緣

結節邊緣是另一個潛在的良性和惡性病變的鑒別特征。邊緣表現為“放射冠征”（自結節邊緣向周圍伸展的放射狀、無分支、直而有力的細短線條影，近結節端略粗），則惡性病變的可能性很大；若結節邊緣呈分葉或扇形，則不能確定其性質，需要進一步評估；若結節邊緣光滑，則良性病變的可能性很大，但需要排除轉移瘤。不過，部分良性結節也可出現“放射冠征”（9%～33%），見于炎性病變及結核瘤，主要是病灶的增生、滲出及纖維化所致。

空氣支氣管征

空氣支氣管征是一種在含氣少的致密（高衰減）肺的背景上見到含氣（低衰減）支氣管的表現。研究發現，空氣支氣管征常出現于肺部惡性結節中，最常見于支氣管肺泡癌和腺癌。

SPN的定性診斷，直接關系到治療方案的選擇以及預后的判斷。眾所周知，早期肺癌治療后5年生存率可達90%以上，而中晚期肺癌的5年生存率低于5%。因此SPN的鑒別診斷至關重要。對于首次檢出的肺內孤立性結節，可根據上述幾個參數初步判斷良惡性；難以判別良惡性時，對于直徑≥10毫米的結節，應該盡量采用細針活檢、經胸腔鏡或手術切除等方式取得組織學診斷，以利于選擇適當的治療方法。