分析前列腺癌患者行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后控尿狀況

晁流

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院） 泌尿外科，江蘇宿遷 223800

前列腺癌是臨床中發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，在腫瘤致死率中位居第6 名，在男性腫瘤發(fā)病率中為第2 名，并且發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)前列腺癌發(fā)病率相比發(fā)展中國(guó)家較高。該疾病發(fā)生后會(huì)對(duì)患者的前列腺功能以及生命安全造成嚴(yán)重不良影響，因此為患者開(kāi)展有效的治療十分重要[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)和臨床研究的不斷發(fā)展和深入，針對(duì)前列腺癌的治療方法越來(lái)越多，例如外科手術(shù)療法、內(nèi)分泌療法等。腹腔鏡屬于微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)口小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快以及安全性高等優(yōu)勢(shì)，在臨床中的應(yīng)用愈加廣泛。同時(shí)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)也已經(jīng)成為局限性前列腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[2-3]。雖然該術(shù)式臨床療效確切，但術(shù)后多有尿失禁并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)和日常生活，為降低患者術(shù)后尿失禁風(fēng)險(xiǎn)，明確患者術(shù)后控尿影響因素具有重要意義，該次對(duì)2015 年1 月—2019 年9 月期間徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院泌尿外科收治的37 例行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療的前列腺癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探究其術(shù)后控尿狀況的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院泌尿外科收治的37 例行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療的前列腺癌患者的臨床資料，患者年齡為45～76 歲，平均（62.5±3.4）歲；前列腺體積介于 33～62 mL，平均（44.6±2.48）mL;BMI 介于 20～26 kg/m2，平均（25.02±1.14）kg/m2；腫瘤臨床分期Ⅰ～Ⅱ期16 例，Ⅲ～Ⅳ期21 例；分化程度：低15例，中11 例，高11 例。研究已經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)研究知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后進(jìn)行穿刺活檢并確診前列腺癌；影像學(xué)檢查無(wú)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；前列腺體積在70 mL 以下；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并原發(fā)性心臟、肝腎功能障礙或病變患者；合并泌尿系統(tǒng)其他病變患者；合并精神或意識(shí)障礙患者；合并手術(shù)禁忌證患者；術(shù)中轉(zhuǎn)行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)患者；合并轉(zhuǎn)移瘤或其他惡性腫瘤患者。

1.2 方法

患者均行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療：患者呈頭低腳高仰臥位，行全身麻醉，臍下縱向切口長(zhǎng)約2 cm，依次分離表層皮膚和皮下組織至腹膜外，置入腹腔鏡，經(jīng)臍下雙側(cè)腹直肌外切口和雙側(cè)髂前上棘切口進(jìn)行Trocar 置入，行膀胱前間隙分離至盆底，對(duì)盆底筋膜和前列腺尖部分別進(jìn)行切開(kāi)和游離處理，陰莖背靜脈復(fù)合體行8 字縫扎。分離在膀胱筋和前列腺間的精囊腺、輸精管，雙側(cè)輸精管均需離斷，對(duì)神經(jīng)束和血管給予保護(hù)。切開(kāi)膀胱頸，對(duì)前列腺基底進(jìn)行牽拉以顯露出Denonvillier 筋膜，進(jìn)行銳性切開(kāi)直至前列腺尖部，注意給予直腸保護(hù)；對(duì)前列腺尖進(jìn)行剪開(kāi)，雙側(cè)組織離斷，游離覆蓋部位尿道，盡量對(duì)最長(zhǎng)尿道進(jìn)行保留，后將前列腺完全切除。吻合尿道和膀胱頸并對(duì)周圍組織重建，在恥骨聯(lián)合后骨膜上進(jìn)行膀胱頸口懸吊。吻合后留置導(dǎo)尿管，無(wú)漏尿則術(shù)畢。通常尿管需要留置1～2 周左右，尿管撤除后患者需進(jìn)行提肛訓(xùn)練，指導(dǎo)患者收縮肛門(mén)、會(huì)陰和腹部等。

該組患者的手術(shù)操作均由同一位醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

調(diào)查并記錄患者術(shù)后6 個(gè)月控尿恢復(fù)狀況，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后控尿狀況的影響因素。

控尿恢復(fù)效果和標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者每日最多使用1 片尿墊為控尿恢復(fù)；患者腹壓上升時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏尿情況，每日使用2～3 片尿墊為輕度尿失禁；患者正常活動(dòng)時(shí)也會(huì)流出尿液，每日使用至少3 片尿墊為重度尿失禁。其中輕度和重度尿失禁患者均屬于控尿未恢復(fù)群體。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，同時(shí)對(duì)不同變量開(kāi)展Logistic 多因素分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后控尿恢復(fù)和未恢復(fù)者臨床特征

該組37 例患者術(shù)后6 個(gè)月有26 例患者恢復(fù)控尿，恢復(fù)率70.27%。控尿恢復(fù)患者年齡和前列腺體積小于未恢復(fù)者，術(shù)前IPSS 低于未恢復(fù)者，膀胱頸、前列腺部尿道以及血管神經(jīng)束保留率高于未恢復(fù)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；控尿恢復(fù)者和未恢復(fù)者 BMI、腫瘤分期以及分化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后控尿恢復(fù)和未恢復(fù)者臨床特征比較[（±s），%]

表1 術(shù)后控尿恢復(fù)和未恢復(fù)者臨床特征比較[（±s），%]

項(xiàng)目 恢復(fù)（n=26）未恢復(fù)（n=11）t 值/χ2 值 P 值年齡BMI（kg/m2）前列腺體積（mL）術(shù)前IPSS 評(píng)分（分）前列腺尿道保留膀胱頸保留血管神經(jīng)束保留臨床分期Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ～Ⅳ期分化程度59.86±3.47 25.06±2.33 40.65±4.62 8.12±0.36 20（76.92）18（69.23）21（80.77）67.21±4.16 25.12±3.38 47.63±5.57 10.48±2.43 3（27.27）2（18.18）4（36.36）5.259 0.056 3.782 3.347 6.128 6.186 5.077＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 11（42.31）15（57.69）5（45.45）6（54.55）0.035 0.035＞0.05＞0.05低中高11（42.31）7（26.92）8（30.77）4（36.36）4（36.36）3（27.27）0.001 0.033 0.033＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 患者術(shù)后控尿情況Logistic 多因素分析

Logistic 多因素分析顯示患者術(shù)后控尿狀況的影響因素包括患者年齡、IPSS 評(píng)分、前列腺體積、患者膀胱頸、前列腺部尿道以及血管神經(jīng)束保留情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)后控尿情況Logistic 多因素分析

3 討論

現(xiàn)階段針對(duì)前列腺癌的治療從傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R微創(chuàng)手術(shù)，使得患者手術(shù)創(chuàng)傷性明顯下降，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間有所縮短。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越多，其療效理想，但是患者術(shù)后尿失禁風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。有研究顯示[5]，大部分患者行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后1 年其控尿可恢復(fù)正常，但是早中期尿失禁仍然會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。造成患者術(shù)后尿失禁的原因較多，例如醫(yī)生的手術(shù)技巧、患者客觀的臨床特征、患者術(shù)后功能康復(fù)鍛煉情況等。在該次研究中發(fā)現(xiàn)，影響患者腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后控尿恢復(fù)情況的影響因素較多，包括患者的年齡、術(shù)前IPSS 評(píng)分、前列腺體積等，究其原因可能是因?yàn)榛颊吣挲g差異較大會(huì)影響體質(zhì)差異，同時(shí)不同年齡階段患者的組織彈性也有明顯差別，因此年紀(jì)較大的患者術(shù)后控尿恢復(fù)效果相比年紀(jì)較小的患者稍差；此外術(shù)前IPSS 評(píng)分越高，患者病情越嚴(yán)重，術(shù)前高IPSS 評(píng)分患者可能合并前列腺周圍粘連或組織炎癥等情況，進(jìn)而影響其術(shù)后恢復(fù)；最后，前列腺體積越大，患者手術(shù)難度越高，可能造成尿管或前列腺分離不精細(xì)，易損傷患者血管神經(jīng)束，影響其術(shù)后控尿的恢復(fù)效果[6]。

手術(shù)技巧也會(huì)影響患者術(shù)后控尿恢復(fù)效果，主要體現(xiàn)在患者前列腺尿道、 膀胱頸和血管神經(jīng)束是否保留之上，并且術(shù)中的重建操作也有利于促進(jìn)患者術(shù)后控尿盡快恢復(fù)。在該次研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中保留患者前列腺尿道、膀胱頸和血管神經(jīng)束其控尿恢復(fù)效果更好，且屬于患者控尿恢復(fù)的影響因素[7-9]。故需要在術(shù)中盡量保留患者前列腺部尿道，降低尿道吻合難度，避免重建時(shí)損傷膀胱頸，此外前列腺部尿道在后尿道組成中十分重要，將其保留可提升尿道張力，對(duì)于促進(jìn)術(shù)后控尿恢復(fù)有積極意義，故需要在術(shù)中保證前列腺尖部完整，基于此進(jìn)行前列腺尖部后纖維組織進(jìn)行充分分離已保留前列腺部尿道。除此之外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后患者早期控尿恢復(fù)情況與膀胱頸出口壓力有關(guān)，隨著時(shí)間進(jìn)展，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)其尿道括約肌收縮不斷增強(qiáng)，其膀胱頸后外層縱向肌、深面三角肌對(duì)膀胱頸關(guān)閉有輔助作用，在控尿中有重要作用，因此需要保留膀胱頸以促進(jìn)控尿恢復(fù)[10-11]。患者的控尿神經(jīng)主要包括血管神經(jīng)束和陰莖背神經(jīng)盆內(nèi)支，主要對(duì)尿道平滑肌、橫紋肌以及尿道黏膜進(jìn)行支配，可促進(jìn)控尿恢復(fù)，因此需要在術(shù)中對(duì)血管神經(jīng)束進(jìn)行完整保留，促進(jìn)患者術(shù)后控尿盡快恢復(fù)。該次研究結(jié)果顯示該組37 例患者術(shù)后6 個(gè)月有26 例患者恢復(fù)控尿，恢復(fù)率70.27%。控尿恢復(fù)患者年齡（59.86±3.47）歲和前列腺體積（40.65±4.62）mL 小于未恢復(fù)者（67.21±4.16）歲及（47.63±5.57）mL，術(shù)前 IPSS（8.12±0.36）分低于未恢復(fù)者（10.48±2.43）分（P＜0.05）；膀胱頸、前列腺部尿道以及血管神經(jīng)束保留率69.23%、76.92%及80.77%高于未恢復(fù)者 18.18%、27.27%及 36.36%（P＜0.05）；在李剛等[12]人的研究中，一共126 例患者，術(shù)后6 個(gè)月控尿恢復(fù)患者104 例，未恢復(fù)患者 22 例，其中恢復(fù)者平均年齡（64.63±7.49）歲低于未恢復(fù)者（71.77±5.94）歲，前列腺體積（23.59±2.63）mL 低于未恢復(fù)者（53.05±8.63）mL，術(shù)前IPSS（10.03±3.18）分低于未恢復(fù)者（13.18±3.22）分；恢復(fù)者前列腺尿道保留率30.77%高于未恢復(fù)者13.64%，膀胱頸保留率36.54%高于未恢復(fù)者18.18%，血管神經(jīng)束保留率27.88%高于未恢復(fù)者13.64%。Logistic 多因素顯示患者術(shù)后控尿狀況的影響因素包括患者年齡、IPSS評(píng)分、前列腺體積、患者膀胱頸、前列腺部尿道以及血管 神 經(jīng) 束 保 留 情 況 ，95%CI:（1.071 ～1.455）、 （1.043 ～1.236）、 （1.562 ～5.123）、 （1.238 ～124.758）、 （1.536 ～96.852）、（1.165～158.731）。但是該次研究納入病例數(shù)較少，并且手術(shù)均為同一醫(yī)生操作，因此研究獲得的數(shù)據(jù)可能存在一定偏差性，也可能被手術(shù)操作技巧所影響，需要在今后增加研究樣本，提升研究數(shù)據(jù)和結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的前列腺癌患者術(shù)后控尿功能恢復(fù)效果的影響因素較多，包括年齡、術(shù)前IPSS 評(píng)分、前列腺體積等患者客觀臨床特征因素，以及前列腺尿道、膀胱頸和血管神經(jīng)束保留情況等手術(shù)操作因素，需要在術(shù)前對(duì)患者的客觀因素進(jìn)行了解明確，術(shù)中盡可能保留患者前列腺尿道等組織，這對(duì)于患者術(shù)后尿失禁預(yù)防具有重要意義，能夠促進(jìn)患者控尿功能的盡快恢復(fù)。