59 例早產(chǎn)兒肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床特點及藥敏分析

耿海芹，王三南，楊祖銘，蔡燕，馮宗太

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院新生兒科，江蘇蘇州 215002

敗血癥是一種嚴重威脅新生兒，尤其是影響早產(chǎn)兒生命健康的常見疾病，其發(fā)病率及病死率均較高[1]。引起敗血癥的病原譜具有一定的地區(qū)差異性，在我國肺炎克雷伯菌是導(dǎo)致早產(chǎn)兒敗血癥的常見病原菌之一[2]。隨著抗生素的廣泛使用，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌株日益增多，近年來國外報道含有新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶的超級細菌[3]，給新生兒肺炎克雷伯菌敗血癥的治療帶來新的難題。為進一步降低肺炎克雷伯菌導(dǎo)致的早產(chǎn)兒敗血癥發(fā)生率及病死率，改善其臨床預(yù)后，該研究擬對 2015 年1 月—2019 年 12 月該院新生兒科確診的59 例早產(chǎn)兒肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床特點及藥敏實驗結(jié)果進行回顧性分析，以期為臨床早期預(yù)防、診斷、治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選取入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院新生兒科的早產(chǎn)兒59 例；①納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡＜37 周；生后24 h 內(nèi)入院；血培養(yǎng)證實為肺炎克雷伯菌感染；全部已獲得家屬知情同意書；②排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者。

1.2 方法

回顧性分析納入病例的臨床資料，包括：①一般情況：患母分娩方式、是否多胎、妊娠并發(fā)癥及患兒的胎齡、出生體重、性別、有無出生窒息史等；②感染相關(guān)情況：感染前抗生素聯(lián)合應(yīng)用、機械通氣、中心靜脈置管、留置胃管，感染時出生日齡、臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)變化、藥敏實驗、并發(fā)癥及預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般情況比較

該研究共納入肺炎克雷伯菌敗血癥的早產(chǎn)兒59例，根據(jù)藥敏結(jié)果分為產(chǎn)ESBLs 組46 例，平均胎齡為（30.5±2.5）周，平均體重為（1 389±419）g；非產(chǎn) ESBLs組13 例，平均胎齡為（30.2±1.7）周，平均體重分別為（1 316±272）g，兩組早產(chǎn)兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床特點比較

對感染前的危險因素分析顯示，產(chǎn)ESBLs 組早產(chǎn)兒感染前的抗生素聯(lián)合應(yīng)用率（58.69%）明顯高于非產(chǎn)ESBLs 組（23.08%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。兩組患兒在感染前機械通氣、中心靜脈置管差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

對感染時的實驗室檢查比較提示，非產(chǎn)ESBLs 組血糖＞7.0 mmol/L 者發(fā)生率69.23%，明顯高于產(chǎn)ESBLs組血糖＞7.0 mmol/L 者發(fā)生率34.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.09，P＜0.05）。見表2。

對感染后的治療及預(yù)后分析提示，產(chǎn)ESBLs 組需應(yīng)用1 種以上抗生素發(fā)生率為60.8%（28/46）明顯高于非產(chǎn)ESBLs 組15.4%（2/13），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。產(chǎn) ESBLs 組機械通氣發(fā)生率 50.00%（23/46）、 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率15.21%（7/46）、感染性休克 19.56%（9/46）、 化膿性腦膜炎15.21%（7/46）、彌散性血管內(nèi)凝血 4.34%（2/46）、住院時間（43.4±21.0）d、治愈率 76.08%（35/46），與非產(chǎn) ESBLs 組46.15%（6/13）、15.38% （2/13）、23.07% （3/13）、15.38% （2/13）、15.38%（2/13）、（39.4±19.0）d、76.92%（10/13）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。

表1 兩組感染前危險因素比較[n（%）]

表2 兩組敗血癥發(fā)生時實驗室檢查結(jié)果比較[n（%）]

2.3 產(chǎn)ESBLs 組與非產(chǎn)ESBLs 組的藥敏分析比較

產(chǎn)ESBLs 組對氨芐青霉素/舒巴坦、 阿莫西林/棒酸、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑啉、頭孢呋肟、氨曲南敏 感 率 為 2.17% （10/46）、10.86% （5/46）、30.43% （14/46）、0.00% （0/46）、0.00% （0/46）、0.00% （0/46）、8.69% ，顯 著 低 于 非 ESBLs 組 53.84% （7/13）、53.84%（7/13）、69.23%（9/13）、38.46%（5/13）、38.46%（5/13）、38.46%（5/13）、61.54%（8/13），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.85、9.05、4.88、14.69、14.69、14.69、14.36，P＜0.05）；兩組對美羅培南、丁胺卡那霉素、慶大霉素、左旋氧氟沙星藥物敏感率達100.00%。

3 討論

肺炎克雷伯菌是臨床上常見的條件致病菌，多于機體免疫力降低時引起感染，早產(chǎn)兒免疫功能較差，受肺炎克雷伯菌感染的概率明顯增大[4-6]。感染肺炎克雷伯菌的早產(chǎn)兒主要表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸暫停、心率不穩(wěn)定、嘔吐胃潴留、腹脹、血便等，臨床表現(xiàn)無特異性[7]，對其最佳治療需依據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選擇敏感率高的藥物進行對癥治療，但血細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果較慢，臨床上經(jīng)驗性選擇抗生素，針對性差[8-9]。此外，由于新型抗菌藥物的不斷出現(xiàn)和應(yīng)用，導(dǎo)致了致病菌選擇性耐藥的發(fā)生，給臨床治療帶來極大困難[10]。

該研究發(fā)現(xiàn)，與非產(chǎn)ESBLs 組相比，產(chǎn)ESBLs 組在敗血癥發(fā)生前聯(lián)合使用抗菌藥物的概率更大，提示長期聯(lián)合使用抗菌藥物是產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌發(fā)生的危險因素之一，這與相關(guān)學(xué)者[11]研究結(jié)果一致。產(chǎn)ESBLs 菌組對大多數(shù)頭孢菌素類藥物不敏感，非產(chǎn)ESBLs菌組對頭孢類敏感率相對較高，提示對于非產(chǎn)ESBLs菌組可依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)減少對碳青霉烯類抗生素的使用。產(chǎn)ESBLs 菌株與非產(chǎn)ESBLs 菌株對美羅培南、丁胺卡那霉素、慶大霉素、左旋氧氟沙星藥物敏感率達100%。提示兩組肺炎克雷伯菌對酶抑制劑復(fù)合物、碳青霉烯類的美羅培南、 喹諾酮類及氨基糖苷類藥物較為敏感。這與杜逸亭等[12]研究結(jié)果較為一致。其研究中指出，非產(chǎn)ESBLs 菌株對左旋氧氟沙星藥物敏感率為89.47%，產(chǎn)ESBLs 菌株對左氧氟沙星藥物敏感率為86.67%。該次研究中兩組對左旋氧氟沙星藥物敏感率達100.00%，提示左旋氧氟沙星可作為臨床治療肺炎克雷伯菌敗血癥的主要藥物之一。

該研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBLs 組PH 值＜7.35者為 76.08%，C 反應(yīng)蛋白＞10 mg/L 占 67.39%，非產(chǎn)ESB Ls 組 C 反應(yīng)蛋白＞10 mg/L 占 84.61%，血糖＞7.0 mmol/L 占69.23%，提示PH、CRP 及血糖作為非特異性指標(biāo)對新生兒敗血癥有很好的診斷價值，為早期病情評估提供一定的參考價值[13-14]。在臨床中如存在敗血癥表現(xiàn)且不能排除產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌感染時，因喹諾酮類及氨基糖苷類藥物不良反應(yīng)大，不作為推薦藥物，故早期治療一般首選美羅培南，以迅速控制病情，減少病死率，后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物[15-16]。

綜上所述，早產(chǎn)兒肺炎克雷伯菌敗血癥臨床表現(xiàn)無異常，但產(chǎn)ESBLs 菌敗血癥組與非產(chǎn)ESBLs 菌組相比，感染前聯(lián)合使用抗生素更多，對頭孢類藥物的耐藥率更高，對早產(chǎn)兒健康發(fā)育與疾病治愈較為不利，臨床治療中應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇適宜的抗生素對癥治療，有利于提高治愈率。