仰臥“剪刀”體位在股骨轉子間骨折手術中的應用體會

江蘇省淮安市淮陰醫院（223300）劉紅梅

老年人群因骨質疏松、動作靈活性降低等原因，在外力情況下極易發生股骨轉子間骨折[1]。相較保守治療，手術髓內釘固定治療具有骨折斷端復位好，減少傷側肢體縮短、下肢深靜脈血栓的發生情況，促進早期功能鍛煉、縮短病程等優點[2][3]。術中體位與手術效果密切相關，傳統手術體位常采取仰臥單腿截石位，此體位下健側肢體會阻擋透視操作，外展健側肢體則易造成肌肉牽拉傷、會陰部不適，甚至骨折，引發醫療不良事件[4]。我院自2017年起探索對股骨轉子間骨折患者術中采取仰臥“剪刀”體位，取得較好的臨床應用效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月～2020年6月我院86例股骨轉子間骨折患者作為研究對象，患者依據隨機數字表分為兩組，43例接受傳統單腿截石位的患者作為對照組，其中男27例，女16例，年齡57～81歲，平均（71.4±13.6）歲，左側22例，右側21例，股骨轉子間骨折AO分型：A1型11例，A2型17例，A3型15例；43例接受仰臥“剪刀”體位的患者作為觀察組，其中男26例，女17例，年齡60～80歲，平均（70.9±12.8）歲，左側20例，右側23例，股骨轉子間骨折AO分型：A1型11例，A2型16例，A3型16例。兩組患者在年齡、骨折類型、手術方式等方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：存在外傷史、經DR、CT等確診單側股骨轉子間骨折、擬行股骨近端防旋髓內釘固定術。排除標準：排除病理性骨折、凝血功能異常、嚴重心肺功能不全以及外傷前已存在下肢畸形或活動障礙的患者。

1.2 方法 所有患者均采用連續硬膜外麻醉。麻醉成功后，將雙下肢平托，安裝牽引床支架；患者向下平移，以會陰部作為受力點，避免壓傷；調整雙足架的力臂并將雙下肢固定于足架上。

1.2.1 觀察組 采取仰臥“剪刀”體位：患者上半身偏向健側，術側下肢與牽引床保持平行并行患肢牽引復位，復位后取內旋、內收伸直位；健側肢體不牽引，降低健側牽引架，使健側下肢較患肢后伸25°～30°，使兩下肢形成剪刀樣體位。C臂機置于健側肢體外側，穿過牽引床，與牽引床垂直；術前透視確定復位滿意后切開行內固定術，術中關鍵步驟進行正、側位透視，如確定導針位置、釘頭位置、內固定位置、骨折端對位對線情況等。

1.2.2 對照組 采用傳統單腿截石位：術側肢體體位同觀察組；健側下肢屈髖、屈膝90°，外展置于托架上形成單腿截石位。C臂機放置于兩下肢間，依據手術需要進展髖關節正、側位透視。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術效果與并發癥發生率的差異。手術效果：觀察術中出血量、手術時間、術中透視次數與術后6個月髖關節功能Harris評分，該評分含疼痛、關節活動度、功能及畸形4個維度，總分100分，分數越高關節功能好[5]；并發癥：觀察切口感染、會陰部不適、健側肢體肌肉牽拉傷、健側肢體骨折等。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0進行數據錄入與統計分析，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果比較 觀察組術中出血量、手術時間、術中透視次數均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后6個月Harris評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表。

2.2 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組發生切口感染1例，無會陰部不適、健側肢體肌肉牽拉傷、健側肢體骨折發生，并發癥發生率為2.33%；對照組發生切口感染1例，會陰部不適3例，健側肢體肌肉牽拉傷3例，無健側肢體骨折發生，并發癥發生率為16.28%。觀察組并發癥發生率低于對照組（χ2=4.962，P=0.026）。上述并發癥均經對癥處理后好轉，無死亡病例。

3 討論

臨床統計顯示，65歲以上人群的髖部骨折占全身骨折的約占23.79%，其中股骨轉子間骨折占髖部骨折的約占50%，傷后1年內病死率高達30%，是老年人群致死、致殘的重要原因[6]。股骨轉子間骨折保守治療臥床時間長，易誘發泌尿系感染、肺部感染、壓力性皮膚損傷、下肢靜脈深靜脈血栓等并發癥，因此股骨轉子間骨折首選手術內固定治療[7]。轉子間骨折手術方式有髓內固定與髓外固定，相較髓外鋼板固定，髓內固定工作力臂短，可平衡或分散股骨近端所受到的應力，畸形愈合、股骨頭壞死等并發癥發生率低，同時適用于穩定型骨折與不穩定型骨折，因此臨床醫師常優先選擇髓內釘固定治療轉子間骨折[8]。

附表 兩組患者手術效果比較(±s)

附表 兩組患者手術效果比較(±s)

組別 例數 術中出血量(ml) 手術時間(min) 術中透視次數(次) 術后6個月Harris評分(分)觀察組 43 51.35±11.28 50.39±23.17 20.34±4.26 90.23±2.14對照組 43 82.47±13.52 69.64±41.34 27.71±7.84 89.46±2.07 t 8.627 6.584 6.024 1.027 P 0.001 0.007 0.011 0.863

術中獲得股骨頸軸線與股骨干軸線重合的髖關節側位X線像是髓內釘固定成功的關鍵，因此手術體位擺放不僅要考慮方便醫師手術操作，還應考慮方便術中髖關節側位透視，以獲得所需X線像[9]。傳統單腿截石位透視雖可避免健側組織、男性陰莖、陰囊的遮擋干擾，獲得較為滿意的髖關節正側位X像，但C臂機位于兩腿之間，透視時受健側肢體阻擋，需移動、調整C臂機才能獲得所需影像，增加手術時間、透視次數與輻射量[10]。為獲取滿意的髖關節透視影像，臨床常將患者健側髖部、膝部過度外展，此體位易造成會陰不適、健側下肢肌肉牽拉傷，甚至造成骨質疏松患者健側下肢骨折[11]。

43例轉子間骨折髓內釘固定術患者采取仰臥“剪刀”手術體位，術中出血量、手術時間、術中透視次數均低于單腿截石位組患者（P＜0.05），術后6月Harris髖關節功能評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與楊昌琴[12]等研究結果基本一致。仰臥“剪刀”體位減少手術時間、術中出血量、透視次數的原因在于：①健肢后伸帶動骨盆向健側傾斜，使術側下肢內旋，可抵消患側股骨頸前傾角，使股骨頸軸線與股骨干軸線重合，易于獲取髖關節側位像，手術醫生只需依據側位像沿著水平方向置入釘頭即可；②C臂機置于健側肢體旁，對手術操作無影響；仰臥“剪刀”體位下健肢后伸，可避免健側肢體對透視的影響；術中透視時只需調整C臂機傾斜角度、力臂升降數值等即可，無需調整C臂機，從而方便透視操作，降低透視次數，縮短手術時間[13]。

仰臥“剪刀”位無需健側肢體過度外展，不僅增加患者的舒適性，還可避免因肢體過度外展引起的會陰部不適、健側肢體肌肉牽拉傷、健側肢體骨折等并發癥的發生。如李真[14]對35例股骨轉子間骨折髓內釘固定患者采取仰臥“剪刀”位，僅發生切口感染1例，無健側肢體肌肉牽拉傷、會陰部不適發生；而傳統單腿截石位組患者發生切口感染1例，深靜脈血栓1例，健側肢體肌肉牽拉傷與會陰部不適各2例，仰臥“剪刀”位組的并發癥發生率明顯低于采取傳統單腿截石位組（P＜0.05）。本研究中，仰臥“剪刀”位組患者切口感染、健側肢體肌肉牽拉傷、會陰部不適等并發癥發生率為2.33%，明顯低于傳統單腿截石位組的16.28%（P＜0.05），上述結果表明，仰臥“剪刀”位可以降低傳統單腿截石位引起的健側肢體肌肉牽拉傷、會陰部不適等并發癥的發生率。

綜上所述，股骨轉子間骨折行髓內釘固定患者術中采取仰臥“剪刀”位，可以減少術中出血量、術中透視次數，縮短手術時間，降低相關并發癥的發生率，操作簡單，值得臨床推廣。