原發性干燥綜合征免疫機制的研究現狀

劉麗 李延萍 吳斌

原發性干燥綜合征(pSS)是一種主要累及外分泌腺的自身免疫性疾病，但部分患者可累及全身多系統(如肺、腎、血液、神經系統等)，極少部分最終會發展為淋巴瘤。pSS在我國的患病率為0.29%～0.77%，在老年人群中患病率可達3%～4%。淚腺和唾液腺的淋巴細胞浸潤導致了干眼癥和口干癥，多克隆B淋巴細胞的增強活化是該疾病的特征[1]。目前該病的發病機制仍有待闡明，本文對pSS的免疫發病機制的最新進展綜述如下。

1 固有免疫與原發性干燥綜合征

1.1 樹突細胞的抗原遞呈 樹突細胞(Dendritic Cells,DC)是免疫系統中最有效的抗原遞呈細胞，參與啟動免疫應答和維持耐受性。研究發現漿細胞樣樹突狀細胞(plasma cell-like dendritic cells,pDCs)和經典樹突狀細胞(classic dendritic cells,cDCs)均在pSS的發病中起作用，提示pSS患者外周血DCs的降低可能與這些細胞向唾液腺的遷移有關[2]，并且唾液腺上皮細胞(Salivary gland epithelial cells,SGEC)中趨化因子(如CXCL13、CCL17、CCL19、CCL21和CCL22)與DC上相應的受體結合可能促進了這一遷移過程。此外，有證據表明卵泡狀DCs通過促進T細胞的擴增和B細胞的細胞超突變進而促進pSS唾液腺組織中異位淋巴樣增生，而pDCs的激活誘導了易感基因IRF5和STAT4的風險等位基因個體中高水平促炎性細胞因子的產生[3]，cDC還可以激活T細胞增殖并產生促炎性細胞因子，導致淋巴細胞的后續異常激活[4]。另外，有研究表明DC缺陷可造成外周免疫耐受性的破壞[5]；而PSS患者的DC表達更多的HLA-DR分子，這可能與pSS中HLA-DR基因的遺傳相關性有聯系[6]。由此可見，DC在唾液腺的異常聚集可致pSS發病。

1.2 巨噬細胞浸潤 多項研究表明，巨噬細胞在pSS的唾液腺和淚腺病理變化中具有重要作用。巨噬細胞先于淋巴細胞募集到唾液腺組織中，這表明巨噬細胞浸潤是處于疾病早期，可致進一步的免疫細胞趨化[7]。而且pSS患者的唾液腺組織中巨噬細胞數量隨著疾病的進展而增加[8]，這些巨噬細胞表達IL-18和CXCL13，增加唾液腺巨噬細胞浸潤，與唾液腺的炎癥程度正相關[9-11]。此外，巨噬細胞還介導pSS的干眼癥，全身性巨噬細胞耗竭可改善淚液的產生[12]。因此，巨噬細胞可促進外分泌腺的炎癥發展，導致PSS外分泌腺功能障礙。

1.3 上皮屏障的功能缺陷 上皮細胞不僅是pSS中自身免疫反應的靶標，而且在該病持續發展中也很重要，由于唾液腺上皮細胞的黏附分子CD54/ICAM-1及CD40和MHC-1的上調，以及功能性Toll樣受體(Toll-like receptors，TLR)2，-3和-4分子的存在，使其與抗原遞呈細胞有相似的功能[4]。這種類似功能易導致SGEC被激活，腺體穩態改變，進而導致淋巴細胞浸潤、炎癥和自身免疫反應的發生。同時，Yin等[13]研究表明，上皮屏障功能的局部損傷可導致在沒有炎癥的情況下外分泌腺功能喪失，而全身性缺失可導致全局免疫激活進而誘導PSS。此外，研究發現在人微血管內皮細胞系(HMEC-1)中，因γ干擾素(IFN-γ)的刺激顯著增加緊密連接蛋白5(claudin-5)的表達可致內皮緊密連接的屏障被破壞，促使PSS中唾液分泌不足和淋巴細胞浸潤的發展[14]。SGEC的凋亡和壞死導致異常的免疫信號傳導的惡性循環，最終導致B和T細胞的募集、活化和分化，從而導致慢性唾液腺炎[15]。可見上皮屏障的功能缺陷在pSS患者炎癥的誘導和發展中起了重要作用。

1.4 炎性小體介導的炎癥 炎性小體是先天免疫系統的關鍵組成部分，通常被細胞損傷后釋放的微生物成分、毒素和介體激活；炎性小體的連接依賴于NLR家族成員(例如NLRP1，NLRP3和AIM2)；連接成功后，炎性小體激活caspase蛋白，最終導致IL-1和IL-18的分泌，引起pSS的炎性亢進[16]。此外，炎性小體相關基因在pSS患者的唾液腺組織中升高，包括P2X7、NLRP3和caspase-1，并且該表達與局灶性淋巴管性涎腺炎和抗Ro自身抗體正相關[17]。這些研究表明唾液腺組織中的炎性小體激活可能是pSS發病機制中的重要事件。

2 適應性免疫與pSS

2.1 T細胞

2.1.2 Th17細胞、Treg細胞:Th17細胞是浸潤唾液腺中的主要淋巴細胞，其主要效應因子白細胞介素-17(interleukin 17,IL-17)是T 細胞誘導的炎性反應的早期啟動因子。它們的相互作用能促進前炎性細胞因子釋放，增強炎性反應以參與pSS的發病。Sun等[20]研究發現，pSS患者血清中的IL-17的配體(IL-17A)增加，證實了IL-17、Th17細胞在pSS發病機制中的關鍵作用。也有報道稱，IL-17可以誘導細胞因子和趨化因子來促進淋巴細胞的募集、活化和向靶組織的遷移。此外，IL-17可以通過促進B細胞和T細胞存活并保護T細胞免于凋亡來增強異常的自身免疫反應，在誘發pSS患者腺體損害中起著致病作用[21]。Th17細胞還可向Th17.1細胞發展，產生IFN-γ，這比Th17細胞更具致病性，已有研究顯示Th17細胞與IFN-γ的共表達可促進pSS的慢性炎癥[22]。Alunno等[23]進一步研究發現IL-17可作為pSS的靶向治療，通過干擾Th17細胞生成、募集或效應子功能(例如抑制IL-17)可以預防和改善pSS。此外，IL-22(Th17通路中IL-23下游的細胞因子)也被發現在pSS患者中過表達，IL-22與IL-17共同作用會引起pSS強烈的炎性反應[2]。調節性T細胞(Regulatory cells,Tregs )是一類控制體內自身免疫反應性的T細胞亞群，研究證實pSS患者的外分泌腺組織含有大量FOXP3+ Treg細胞[24]。在唾液腺生發中心中發現Treg增加，而外周血中下降，這可能代表Treg細胞努力抵抗炎癥。隨著炎癥的增加和有利于Th17的細胞因子環境形成，平衡趨向利于Th17；這可解釋為什么Treg細胞在輕度至中度病變中占優勢，而在疾病晚期則表現為穩定的低水平[2]。Matsui等[25]的研究還發現Th17/Treg平衡與pSS密切相關，當平衡向促炎性Th17軸轉變時加劇了本疾病的進展。而IL-2有利于恢復pSS的Th17/Treg平衡，如Luo等[26]研究發現IL-2可以促進Treg生成而抑制Th17分化，改善pSS的T細胞失衡；另一個研究也發現了IL-2對pSS外周循環中Th17/Treg平衡的直接作用，觀察到IL-2可改善疾病活動度[27]。由此也可以推測IL-2在pSS治療中的靶向作用。

2.1.3 T淋巴濾泡輔助(Tfh)細胞:T淋巴濾泡輔助(Tfh)細胞在pSS唾液腺的淋巴濾泡形成和異位生發中心形成中起關鍵作用[2]。與此同時，Jin等[28]研究發現唾液腺中Tfh細胞的異常增加與血清ANA滴度顯著相關；而Fonseca等[29]發現Tfh細胞與pSS疾病活動性(ESSDAI評分)也密切相關；此外，Tfh細胞還可預測pSS的臨床病程[30]。綜上表明Tfh細胞參與了pSS發病機制，尤其是那些表現出較嚴重臨床癥狀的患者。

2.2 B細胞

2.2.1 外周B細胞的增殖及亞細胞的紊亂:外周B細胞的增殖及亞細胞的紊亂在pSS的發生發展中占據著重要作用。研究發現pSS的外周B細胞大量增殖，如Hershberg等[31]發現在接受利妥昔單抗治療的pSS受試者的外周循環中，記憶細胞和成漿細胞之間存在擴增的B細胞克隆，并提出B細胞擴增是參與適應性免疫應答的的基本特性。Zheng等[32]發現B細胞機能亢進和紊亂是pSS的標志，發現B細胞過度激活是高γ球蛋白血癥和自身抗體產生的主要因素。同時pSS還存在外周B細胞的亞細胞紊亂，有研究對B淋巴細胞亞群分析顯示，pSS患者表現出較高比例的過渡性和幼稚表型的循環B細胞[18]。更有研究發現外周CD27+記憶B細胞顯著減少和CD27初始B細胞頻率增加[28,33]。而且B細胞數量的改變必然會導致功能的失調，如Ishioka-Takei[34]等還觀察到CD19+B細胞數量與IgG血清水平和高丙種球蛋白血癥正相關。此外，大量的B細胞可分泌多種細胞因子參與發病，如Karlsen等[35]發現pSS患者的Toll樣受體(TLR)信號傳導發生變化，TLR激活B細胞分泌的細胞因子較健康組明顯增加[36]。其中的邊緣B細胞(MZB)細胞可以通過Toll樣受體激活，從而產生各種細胞因子。此外，MZB細胞還可呈遞抗原給其他細胞，啟動對自身抗原暴露的免疫反應，誘導其他B細胞亞群產生自身抗體[37]。可見外周B細胞的增殖及亞細胞的改變可促進pSS發病。

2.2.2 B細胞激活因子:B細胞激活因子(B cell-activating factor,BAFF)是腫瘤壞死因子(TNF)受體家族的成員，也稱為B淋巴細胞刺激物(B lymphocyte stimulator,BlyS)，參與B細胞的存活和體液免疫應答，與B淋巴細胞過度活躍、輕微唾液腺(minor salivary glands,MSG)浸潤和含有生發中心(germinal center,GC)樣結構的B細胞濾泡的發育有關。研究表明，pSS患者的唾液上皮細胞、T細胞以及B細胞分泌的血清循環BAFF水平高于健康個體，BAFF可激活自身反應性B細胞和調節自身抗體的分泌，一方面它通過放大B細胞信號傳導促進其成熟和分化，避免自身反應性B細胞凋亡而破壞B細胞的自我耐受性；另一方面，pSS患者血漿BAFF水平與自身抗體(包括抗SSA/SSB)水平正相關[38]。BAFF還可以與受體BR3結合來激活磷脂酰肌醇3-激酶δ亞型(PI3kδ)信號通路，調節B細胞的生長、增殖、分化、運動、存活和細胞內運輸、以及淋巴瘤的發生[39]。由于抗BAFF抗體及BAFF拮抗劑可用于治療pSS，因此，BAFF是pSS有潛力的治療靶點。

2.2.3 B淋巴細胞趨化因子:趨化因子CXC配體13蛋白(CXCL13)屬于B淋巴細胞趨化因子，是負責將B細胞歸巢到唾液腺的關鍵細胞因子。CXCL13由卵泡樹突狀細胞和基質細胞以及T細胞亞群(如Tfh)分泌，其受體是CXCR5(位于B細胞以及Tfh上)，因此CXCL13有望成為pSS中有用的生物標記[9]。由此可見，BAFF可與BR3結合放大B細胞信號傳導，進而促進B細胞過度激活及擴增，造成B細胞亞群的紊亂并產生高水平的自身抗體，再通過CXCL13歸巢到唾液腺，誘導pSS的發病；在免疫應答開始后的不同時間點研究B細胞耗竭將有助于探索潛在的機制。

3 自身抗體與pSS

3.1 抗RO和抗La

3.1.1 抗Ro52:pSS患者存在的多種自身抗體，抗SSA/Ro是該病的特征，主要靶向自身抗原Ro52(干擾素誘導蛋白)。Ro52介導了幾種干擾素調節因子、轉錄因子家族的泛素化，負調節干擾素調節因子的活性，抑制炎性細胞因子的產生。因此，在有抗Ro52的情況下，Ro52的泛素化會被自身抗體抑制，導致促炎細胞因子的生成增加，促成pSS的發病[29]。如Aqrawi等[40]研究發現,導管上皮中Ro52的表達與炎癥程度相一致，并且在pSS患者中上調，可能導致唾液腺的組織變性。由Ro52誘導的抗體能夠誘導唾液腺功能障礙，其取決于先天免疫的激活，唾液腺中自身抗體的沉積可能是誘導口干和pSS發病的重要步驟，代表了某些pSS患者的早期特征。上述研究證實Ro52誘導的自身抗體在pSS的發病機制中，特別是在唾液腺功能障礙中所起的關鍵作用[41]。

3.1.2 抗Ro-60和抗La：Ro-60和La均為RNA結合蛋白，與Ro-52一樣，Ro-60被認為可修復紫外線輻射的細胞內損傷。因此，Ro-60可通過清除異常RNA和防止RNA暴露于免疫系統來預防自身免疫。La與前體microRNA(pre-miRNA)的結合可提高RNA穩定性，并防止其被核酸酶降解，此外La還介導RNA干擾，并具有抗病毒作用[2,42]。有證據表明，抗Ro和抗La與Fcγ受體(即IgG Fc段受體)結合，并通過激活caspase-3(細胞凋亡過程中最主要的終末剪切酶)引起唾液腺細胞系凋亡，而抗Ro-60與pSS的腺外表現密切相關[2,43]。研究還發現,與單一抗Ro或抗La陽性的患者相比，抗Ro和抗La雙重陽性的患者存在更高的疾病活動度(ESSDAI評分)，即在淋巴結病、皮膚、腎臟和血液學方面顯示出更高的評分[44,45]。

3.2 其他抗體

3.2.1 與唾液分泌相關:在pSS中與唾液腺功能減退密切相關的抗體還有抗毒蕈堿型乙酰膽堿受體3抗體(抗M3R)、抗水通道蛋白5(AQP5)抗體、抗MDM2抗體、抗心磷脂抗體(ACA)、抗氨甲酰化蛋白(CarP)抗體等。抗M3R抗體可能與抗體介導的抑制作用有關，其濃度會隨著pSS的進展而增加，這可能與病灶數量增加、分泌功能受到抑制以及唾液腺炎性損害有關[46]。也有研究發現抗M3R抗體可通過M3R和AQP5易位來抑制信號傳導與干擾唾液分泌過程；并且具有抗AQP5抗體的pSS患者的唾液流量顯著減少[47]。此外，ACA陽性暗示唾液和淚腺功能障礙更嚴重，與更顯著的唾液腺炎癥有關[48]。同樣的，也有研究發現抗CarP抗體的存在與局灶性淋巴細胞浸潤的增加、小唾液腺中異位生發中心樣結構的形成以及唾液腺功能減弱密切相關[49]。而抗MDM2抗體可作為pSS疾病活動性評估的潛在血清生物標志物，研究發現有11.1%的抗SSA和抗SSB陰性的pSS患者出現了抗MDM2抗體，它在pSS患者的唇腺中過表達，與pSS患者的病程、唇腺中淋巴細胞數量、ESSDAI和IgG水平呈正相關，而與血紅蛋白、血小板、補體C3和C4水平負相關[50]。

3.2.2 與腺外表現相關:關于pSS腺外表現相關的抗體也有研究。①已經在12.5%～20.8%的pSS患者中檢測到抗碳酸酐酶Ⅱ抗體，認為其在腎小管性酸中毒中具有致病作用；研究發現它在小鼠模型中可導致自身免疫性唾液腺炎和尿酸化缺陷[2,43]。②血漿P選擇素自身抗體在pSS血小板減少癥的發病機制中發揮作用，其增加可能使血小板破壞和內皮損傷，研究表明血小板減少癥的pSS患者的血漿P選擇素抗體明顯高于原發免疫性血小板減少癥(ITP)患者[51]。綜上，多種抗體水平的升高可致唾液腺分泌功能障礙及淋巴細胞浸潤增加，促進炎癥發展和免疫激活，甚至引起pSS一系列腺內、外表現。

4 干擾素與pSS

先天免疫和適應性免疫都參與pSS的發病機制，干擾素(IFN)在連接免疫系統這兩個分支方面發揮著重要作用。IFN在1957年首次被描述為一種能夠干擾病毒增殖的因子[52]。它是通過刺激多種免疫細胞和非免疫細胞表達的模式識別受體(PRRs)而產生的，然后激活先天性和適應性免疫。已經發現了三種不同類型的IFN：類型Ⅰ、類型Ⅱ和類型Ⅲ。所有這些類型都通過JAK-STAT途徑向不同IFN結合受體下游發送信號，并誘導大量重疊的基因表達[53]。研究已發現IFN系統在pSS發病機制中的作用，例如用干擾素治療病毒性肝炎，在某些情況下會引起類似pSS的癥狀[54]。此外，小鼠pSS模型顯示IFN系統的激活導致唾液腺功能加速下降，通過阻斷IFN受體可以改善這種情況[55]。IFN-γ(Ⅱ型干擾素)通過增加IFN-γR的表達促進細胞凋亡來加速淚腺破壞，在眼表上皮的鱗狀化生中起主要作用；還可增加MHC Ⅱ類相關分子的表達以及角膜上皮細胞中的抗原呈遞[56]。在干眼小鼠模型中，IFN-γ可促進杯狀細胞丟失、上皮細胞凋亡和結膜上皮角化，加重干眼癥狀[57]。在pSS患者中，轉錄分析顯示Ⅰ型干擾素誘導的基因表達在唾液腺局部以及外周血單個核細胞、分離的單核細胞和B細胞中上調[58]。還發現“IFN Ⅰ型信號”與更高的疾病活動性和自身抗體的增加有關[59]。由于表達模式的重疊，很難區分Ⅰ型和Ⅱ型IFN誘導的基因表達。而pSS中Ⅲ型干擾素的數據非常有限，比如在pSS患者的唾液腺組織中發現了Ⅲ型IFN的表達[60]。干擾素可影響pSS的免疫應答，通過與其相應受體的相互作用參與激活抗病毒反應并控制免疫反應性[61]，大多數細胞類型表達IFN受體，這些細胞因子可以有很多不同的作用。Ⅰ型干擾素的一個重要作用是誘導啟動狀態，它影響促炎細胞因子和其他介質的產生和調節[62]。單核細胞在IFN Ⅰ型刺激下分化為樹突狀細胞，并刺激未成熟樹突狀細胞表達趨化因子和共刺激分子，促進其向次級淋巴器官歸巢，從而激活適應性免疫。巨噬細胞經干擾素刺激后可增強吞噬功能[63]。已知BAFF與pSS的發病機制有關，BAFF在單核細胞中對Ⅰ型和Ⅱ型IFN反應時上調，促進B細胞的存活。除單核細胞外，巨噬細胞、樹突狀細胞和唾液腺上皮細胞也能對IFN的刺激表達BAFF[64,65]。過度產生BAFF的轉基因小鼠表現出B細胞增殖、生發中心反應增加、自身抗體生成和免疫復合物數量的增加[66]。可見IFN系統(尤其是IFN Ⅰ型和Ⅱ型)通過誘導先天性免疫，激活適應性免疫，調節炎性細胞因子和抗體水平，促進pSS的發生發展。

綜上所述，pSS的免疫紊亂是多因素作用的結果，在固有免疫方面，DC與唾液腺上皮細胞具有相似的抗原遞呈功能，加之腺上皮細胞失調并釋放多種趨化因子和黏附分子，刺激炎性小體，從而激活先天免疫系統，導致DC、巨噬細胞和淋巴細胞聚集到腺體，破壞自身免疫耐受；干擾素的上調，又刺激上皮細胞、樹突狀細胞和T細胞中BAFF的上調，激活適應性免疫并促進B細胞增殖及亞細胞的紊亂，還可調節自身抗體水平致腺體分泌障礙，甚至引起腺外表現；自身抗體還可與自身抗原形成免疫復合物，共同刺激慢性免疫級聯反應的激活。T細胞的不同亞群也參與疾病的炎癥發展，Th1細胞通過分泌炎性分子及與B淋巴細胞的交叉作用發揮其致病作用，而Th17細胞和Tfh細胞在pSS唾液腺的淋巴濾泡和異位生發中心形成中占據關鍵地位；在此基礎上，Th17/Treg平衡向促炎性Th17軸的轉變加劇了pSS的炎癥發展，造成全局免疫激活，引起pSS的病理改變。同時也探討了IL-17/IL-2/BAFF可作為pSS的潛在治療靶點。近年來，對pSS國外學者已經做了許多研究，對免疫發病機制的新見解可幫助尋找更多的治療方法，為個體化免疫治療開拓新的思路，最終改善患者的病情。