耳內鏡視頻下鼓室成形術治療中耳炎的應用及圍術期配合方法

胡若娟 韓耀忠

慢性中耳炎(COM)主要表現為聽力下降、患耳反復流膿、鼓膜穿孔等癥狀及體征，嚴重者甚至引發顱內外并發癥[1]。本病保守治療效果優先，手術治療是主要的治療方式。臨床手術主要分為兩種方式，一是傳統顯微鏡手術，二是耳內鏡微創手術[2,3]。隨著生物-心理-社會的現代醫學模式發展，患者對臨床護理的要求越來越高，手術療效的充分發揮不僅僅依靠手術本身，圍術期的護理配合也有重要輔助治療效果，通過針對性的圍術期護理能有效減輕手術應激反應，降低術后疼痛感，提高恢復效果[4]。本研究進一步分析耳內鏡視頻下鼓室成形術治療中耳炎的應用及圍術期配合方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月至2019年12月在我院耳鼻喉科治療的106例COM患者隨機分為2組。觀察組53例，男23例，女30例；年齡23～68歲，平均年齡(45.2±10.4)歲；病程6個月～5年，平均(2.3±1.1)年；穿孔<3 mm 35例，穿孔>3 mm 18例；對照組53例，男24例，女29例；年齡22～70歲，平均年齡(45.7±10.9)歲；病程6個月～6年，平均(2.5±1.2)年；穿孔<3 mm 36例，穿孔>3 mm 17例；2組年齡、性別比、病程、穿孔大小等無明顯差異。

1.2 納入標準 (1)所有患者符合中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會耳科學組、中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會耳科組制定的《中耳炎臨床分類和手術分型指南(2012)》[5]中COM診斷標準；(2)均有患耳流膿史，伴聽力下降、鼓膜穿孔，耳蝸功能良好，咽鼓管尚通暢，病程≥6個月，且經保守治療無效；(3)均行耳內鏡檢查、CT檢查、耳內分泌物檢查、純音聽閾測定(氣導和骨導取500～4 000 Hz平均聽閾，平均氣骨導差為氣導-骨導的差值)和聲導抗檢查等確診。

1.3 排除標準 (1)合并嚴重全身性疾病；(2)無法耐受全麻手術；(3)耳內惡性腫瘤、血管瘤等病變；(4)合并精神或心理疾病。

1.4 手術方法 所有患者采取氣管內插管全身麻醉。對照組實施傳統顯微鏡手術治療[6]。觀察組實施耳內鏡視頻下鼓室成形術，耳道后壁浸潤注射0.9%氯化鈉溶液與0.1%腎上腺素的混合液，清理外耳道內膿性分泌物等組織，修理鼓膜殘邊1～2 mm，若殘邊過少，搔刮殘邊內側形成新鮮創面；在外耳道內6∶00～12∶00 方向做切口，距離鼓環6～8 mm，分離外耳道皮瓣，掀起鼓環及皮瓣，顯露鼓室，打開Prussak間隙，注意保護好鼓索神經；清理分泌物以及肉芽、鈣化灶、粘連等病變，若聽小骨、聽骨鏈完整且活動度良好給予保留，若聽小骨破壞嚴重、聽骨鏈中斷或阻礙病變清除，則去除砧骨及錘骨頭，達到通風引流目的，置入部分或全部聽小骨假體，確保鐙骨上結構及活動度的完整；此過程中通過不同角度內鏡的使用充分顯露，盡量減少耳道、鼓室外側壁去除，最大程度保留中耳傳音結構完整；取耳屏軟骨，制作成軟骨膜-軟骨復合體等修復鼓膜、上鼓室和外耳道，用適量明膠海綿支撐、固定移植物，碘仿紗條填塞外耳道[7,8]。2組術后均定期清理外耳道、行耳內鏡檢查，觀察鼓膜愈合情況。

1.5 圍術期針對性護理 (1)術前護理：完善相應常規檢查，做好備皮工作，告知患者禁食水6 h，對于女性患者需保持頭發固定在腦后，男性患者需要剃除耳廓附近的頭發；耐心與溝通交流，詳細介紹手術的流程及注意事項，以良好的狀態進行手術[9]。(2)術中護理：保證手術室的無菌環境，控制好室內溫濕度，嚴格控制手術室的人員流動，密切監測生命體征變化，防止手術時間長導致患者面部肌肉痙攣[10]。(3)術后護理：術后24 h監測患者生命體征變化，指導患者合理調理飲食；調節病房內的溫濕度適宜；在術后24 h內取平臥位，以免對患耳造成擠壓，術后1周取半坐臥位或健側臥位，以免重建的聽骨鏈和已修復的骨膜出現移位；按時給創面換藥，嚴格執行無菌操作原則，觀察創面有無滲液及顏色變化，以防創面感染；對于明顯疼痛者，積極評估疼痛程度；換藥時保持耳道內填塞物的清潔與干燥；給予針對性出院指導，定期回院復查[11,12]。

1.6 療效判斷標準 (1)治愈：流膿等癥狀消失，耳內鏡檢查顯示鼓室及鼓膜恢復正常，純音測聽言語頻率平均氣導閾值下降>20 dB；(2)有效：流膿等癥狀明顯減輕，耳內鏡下可見鼓膜輕度充血，鼓室有少量膿液，純音測聽言語頻率平均氣導閾值下降10～20 dB；(3)無效：仍有明顯流膿，耳內鏡檢查鼓膜及鼓室無好轉，仍有充血、膿液，純音測聽言語頻率平均氣導閾值下降不足10 dB[13]。

1.7 觀察指標 (1)統計有無眩暈、鼓室神經損傷、繼發感染、出血、神經性耳聾等并發癥發生；(2)記錄手術時間、術中出血量、中耳炎消失時間、住院時間、住院費用；(3)記錄術后疼痛消失時間及術后VAS疼痛評分；(4)術前術后檢查純音測聽，記錄氣導聽閾、氣骨導差；(5)采用中文版慢性耳病調查量表(CCES)評估治療前后的生活質量，包括癥狀、活動限制、醫療資源占用等，每項1～5分，得分越高則生活質量越好。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治療有效率為96.23%，明顯高于對照組的81.13%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=53,例(%)

2.2 2組并發癥發生率比較 觀察組眩暈、鼓室神經損傷、繼發感染、出血、神經性耳聾等并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發癥發生率比較 n=53,例(%)

2.3 2組各項手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、中耳炎消失時間、住院時間、住院費用均明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組各項手術指標比較

2.4 2組術后疼痛消失時間及疼痛困擾程度比較 觀察組術后疼痛消失時間明顯短于對照組，術后VAS疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 2組術前術后氣導聽閾及氣骨導差比較 觀察組術后氣導聽閾、氣骨導差明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后3個月氣導聽閾和氣骨導差均低于手術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 2組術后疼痛消失時間及疼痛困擾程度比較

表5 2組術前術后氣導聽閾及氣骨導差比較

2.6 2組術前術后CCES評分比較 觀察組術后癥狀、活動限制、醫療資源占用等CCES評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后2周CCES評分均高于術前(P<0.05)。見表6。

表6 2組術前術后CCES評分比較 n=53,分，

3 討論

COM是常見的耳部感染性疾病，多由金黃色葡萄球菌感染引起，表現為耳道流膿、聽力下降、鼓膜穿孔等癥狀體征，也是造成神經性耳聾的常見誘因，對遠期預后有明顯負面影響[14]。保守藥物治療是大多數患者首選的治療方式，通過全身及局部應用抗生素，在一定程度上能抑制炎癥，但隨著抗生素耐藥性的增加，總體療效明顯下降，容易反復發作，對于藥物治療效果不佳者臨床提倡手術治療[15]。

手術是根治本病的有效方法，臨床可供選擇的手術方法主要有傳統顯微鏡手術和耳內鏡微創手術。傳統顯微鏡手術需要在耳后作切口，在顯微鏡下進行操作，需要獲取顳肌筋膜或軟骨膜，暴露的手術視野大，才能獲得較為清晰的視野，造成較大創傷，出血量增加，使得術后疼痛明顯，并發癥發生率升高，且耳后有明顯瘢痕，整體恢復效果及美觀效果均不能令人滿意[16]。

隨著臨床微創手術技術的不斷發展，臨床更傾向于使用低創傷、易恢復的微創手術。耳內鏡技術屬于新型微創手術類型，以往多用于耳內檢查和簡單治療，近年來耳內鏡清晰度明顯提高，具有高清晰度、高放大倍數、廣視角、大景深、操作靈活、可抵近觀察等優點，使得隱匿病變能夠被發現和清理，減少了耳道內骨質的清除，更易于重建耳內結構和功能，術后恢復效果好，外觀美觀，受到臨床醫生和患者的廣泛歡迎[17,18]。

現代耳顯微外科能夠在最小限度的創傷達到清除病變、保留結構、重建功能。根據病變程度的不同，手術方法也有所差異。對于單純炎癥病變，只需清理炎性增生組織，解除阻塞，保持引流通暢，并輔以抗生素，能保留鼓室內黏膜，促進鼓室功能恢復[19]。對于膽脂瘤病變者，需要密切追蹤，徹底清除病變組織[20]。顯微鏡下視野呈管狀，較為狹小，需要磨除較多骨質，才能較好的顯露病灶[21]。耳內鏡有超廣視角視野，經外耳道的自然通道入路，能清晰顯露鼓室內各種結構，可通過變換角度鏡，暴露后鼓室和面隱窩等，清除隱匿病變。術后聽力恢復程度，與能否重建中耳含氣腔、恢復聽骨鏈完整性、重建含氣腔等密切相關[22]。耳內鏡視頻下鼓室成形術去除骨質少，操作較為簡便，容易重建外耳道及鼓室含氣腔[23]。因此，耳內鏡視頻下鼓室成形術可獲得更好的聽力恢復效果。圍術期的護理干預對手術療效的發揮十分重要。采取針對性的圍術期護理能夠滿足患者的生理、心理等各方面的需求，提高患者的康復質量[24]。

本研究結果顯示，觀察組治療有效率為96.23%，明顯高于對照組的81.13%(P<0.05)；觀察組眩暈、鼓室神經損傷、繼發感染、出血、神經性耳聾等并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組手術時間、術中出血量、中耳炎消失時間、住院時間、住院費用均明顯少于對照組(P<0.05)；觀察組術后疼痛消失時間明顯短于對照組，術后VAS疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組術后氣導聽閾、氣骨導差明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組術后癥狀、活動限制、醫療資源占用等CCES評分明顯高于對照組(P<0.05)。充分證明耳內鏡視頻下鼓室成形術對COM有顯著的治療效果，符合微創手術的理念，在盡可能下的創傷下達到了完全清除病灶、修復手術鼓膜、重建鼓室結構等的效果，術后疼痛輕，恢復快，并發癥發生率低，聽力恢復好[25]。

綜上所述，耳內鏡視頻下鼓室成形術治療中耳炎并配合圍術期護理的應用效果確切，有效保證了手術療效，術后恢復效果好，聽力恢復佳，值得在臨床推廣使用。