瑞芬太尼靶控輸注誘導全麻剖宮產對母體應激反應和新生兒結局的影響

曲強

剖宮產作為難產或妊娠合并癥產婦的重要手術，采用阿片類藥物予以常規鎮痛是手術質量和產婦新生兒安全的基本保障。既往臨床研究認為，雖然阿片類藥物鎮痛效果佳，但其藥物成分可通過胎盤影響胎兒，在新生兒娩出后造成不良影響[1-3]。瑞芬太尼作為新型的阿片受體激動劑，在近年的臨床應用中有學者發現其藥物成分在通過胎盤后可在短時間內被迅速代謝，因此相比其他阿片類藥物在剖宮產中的安全性更高[4,5]。然而對于全麻剖宮產產婦來說，術中應激反應的程度與術后并發癥的發生以及胎兒的健康也有密切關系。鑒于此有研究認為通過靶控輸注誘導維持麻醉的方式在維持術中機體穩定性優于常規麻醉誘導，因此本研究通過對剖宮產過程中母體的應激反應變化和胎兒氧化應激變化進行觀察，進一步的探索瑞芬太尼靶控輸注誘導與定速輸注誘導在母體應激反應中的影響，以及是否會增加氧化應激對胎兒的影響，旨在為提高全麻剖宮產的安全性提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫學倫理委員會批準，選取2017年7月至2019年3月于本院實施全麻下剖宮產的產婦作為研究對象進行前瞻性研究。共收入研究對象104例，采用隨機數字表法分為A組和B組，每組52例。A組產婦年齡22～35歲，平均年齡(31.09±2.67)歲；體重58～75 kg，平均體重(63.14±3.59)kg；妊娠37～42周，平均妊娠(38.57±0.75)周；ASA分級均為Ⅱ級。B組產婦年齡20～35歲，平均年齡(31.97±2.59)歲；體重(58～115)kg，平均體重(62.87±4.01)kg；妊娠37～42周，平均妊娠(38.29±0.81)周。2組產婦在年齡及孕周差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)具備難產或妊娠并發癥等剖宮產指征；(2)單胎；(3)足月；(4)產婦年齡20～35歲。排除標準：(1)合并有臟器功能不全者；(2)合并有凝血功能障礙、血栓等手術禁忌者；(3)具有阿片類藥物使用禁忌者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法:A組采用瑞芬太尼靶控輸注誘導全麻剖宮產，以2 mg/kg丙泊酚注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，規格20 ml∶0.2 g)復合鹽酸瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，規格：瑞芬太尼2 mg)進行靶控輸注誘導，瑞芬太尼誘導靶濃度為0.5 ng/ml，于產婦睫毛反射消失后靜脈注射羅庫溴銨0.5 mg/kg(福安藥業集團慶余堂制藥有限公司生產，規格5 ml∶50 mg)。術中予以七氟醚(江蘇恒瑞藥業股份有限公司生產，規格120 ml)吸入、瑞芬太尼靶控輸注和羅庫溴銨間斷靜脈注射維持麻醉，手術期間根據產婦血壓、心率變化適當調整靶濃度，維持靶濃度3～6 ng/ml。B組采用瑞芬太尼定速輸注誘導，以2 mg/kg丙泊酚注射液復合0.1 μg/kg瑞芬太尼麻醉誘導，持續泵注瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1，待睫毛反射消失后推注0.5 mg/kg羅庫溴銨。2組均通過觀察腦電雙頻指數維持在60以下后給予氣管插管，機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。結束手術前5 min停用七氟醚、瑞芬太尼，于自主呼吸恢復，潮氣量≥5 ml/kg，且腦電雙頻指數<60時拔出氣管插管。

1.3.2 觀察指標:①收集術前基線(T0)、麻醉誘導后30 s(T1)、氣管插管(T2)、皮膚切口(T3)、新生兒娩出(T4)、手術結束30 min(T5)共6個監測點的收縮壓和心率。②于術前(基線)、新生兒娩出時、分娩后30 min抽取產婦靜脈血，并在新生兒娩出后抽取臍靜脈血，交本院檢驗科采用分光光度法檢測脂質過氧化產物丙二醛(malondiadehyde，MDA)的濃度。

2 結果

2.1 2組不同監測點收縮壓變化比較 A組T1、T2、T3及T4收縮壓水平均低于T0，差異均有統計學意義(P<0.05)；T2、T3及T4 3個監測點收縮壓水平差異無統計學意義(P>0.05)；T5收縮壓水平與T2、T3、T4比較明顯增高(P<0.05)，與T0比較差異無統計學意義(P>0.05)。B組T1收縮壓明顯低于T0，T2、T3、T4、T5收縮壓與T1比較均有明顯增高，差異均有統計學意義(P<0.05)；T2、T3、T4、T5 4個監測點收縮壓差異均無統計學意義(P>0.05)。組間比較，A組母體收縮壓在T2、T3、T4時明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1，圖1。

表1 不同監測點收縮壓變化比較

2.2 2組不同監測點心率變化比較 A組在T1、T2時心率較前一監測點有明顯波動，T4、T5時心率明顯降低，與T0、T2比較差異有統計學意義(P<0.05)，T3、T4時心率差異無統計學意義(P>0.05)。B組在T0、T1和T2時心率變化差異無統計學意義(P>0.05)；T3時心率比較T0、T1、T2時明顯增高，T4時開始明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。組間比較，A組T3、T4時心率與B組比明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2，圖2。

圖1 2組監測點收縮壓變化；T0-基線，T1-麻醉誘導后30 s，T2-氣管插管，T3-皮膚切口，T4-新生兒娩出，T5-手術結束30 min

表2 2組不同監測點心率變化比較 n=52,次

圖2 2組監測點心率變化;T0-基線，T1-麻醉誘導后30 s，T2-氣管插管，T3-皮膚切口，T4-新生兒娩出，T5-手術結束30 min

2.3 不同血液樣本MOD水平比較 2組母體分娩前和分娩后30 min血MOD水平差異無統計學意義(P>0.05)；新生兒娩出時和臍帶血中MOD水平比較，A組比B組明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖3，表3。

圖3 不同血液樣本MOD水平比較

2.4 2組新生兒Apgar評分比較 A組新生兒出生1 min、5 min的Apgar評分分別為(9.59±0.15)分、(9.90±0.08)分，B組新生兒出生1 min、5 min的Apgar評分分別為(9.42±0.17)分、(9.88±0.10)分，組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

3 討論

在剖宮產手術中，麻醉既是手術和分娩鎮痛的基礎保障，同時也存在藥物殘留或透過胎盤交換造成新生兒呼吸抑制的風險。既往的麻醉方法可通過減少麻醉藥物劑量直至胎兒娩出，以降低麻醉藥物對新生兒的影響，但同時卻不利于母體術中應激反應、炎性反應以及疼痛水平的控制，為術后造成隱患。有研究表明，氣管插管或手術切口時可引發神經內分泌系統的高反應會大大增加心血管疾病的風險[6]。因此剖宮產麻醉不僅要起效快、鎮痛效果好，還需要具備藥物殘留少以及對血流動力學穩定高等特點。瑞芬太尼作為強效阿片類麻醉藥物，近年廣泛用于剖宮產手術并在有效性和安全性方面獲得普遍的認可[7-9]。靶控輸注是以藥動學為基礎，以計算機系統精準調控的麻醉方式，相比傳統的麻醉誘導和定速麻醉維持方式，靶控輸注在維持麻醉期間血藥濃度方面具有顯著優勢，這對于對藥物濃度有極高要求的剖宮產手術來說顯得非常的必要[10,11]。

本研究通過對瑞芬太尼靶控輸注和常規輸注方式進行剖宮產的產婦和新生兒進行觀察發現，瑞芬太尼靶控輸注在維持麻醉期間，氣管插管時、皮膚切口時以及新生兒娩出時收縮壓與術前比較并無明顯差異，常規麻醉方式下產婦雖然在此期間血壓波動不明顯，但相比術前均有增高，且明顯高于靶控輸注的產婦。血壓方面，本次研究僅選取了收縮壓作為觀測指標，其原因在于收縮壓水平的變化被認為是早期預測腦血管并發癥的主要因素[12,13]。其次在心率變化方面，靶控輸注在皮膚切口與新生兒娩出時的心率水平明顯低于常規輸注方式。結合收縮壓和心率的變化可以表明，靶控輸注瑞芬太尼更有利于降低氣管插管、皮膚切口以及新生兒分娩等侵入性操作時因刺激神經內分泌變化所反映出的血流動力學高反應。依據常規的麻醉方式，麻醉劑量是控制術中應激反應的關鍵因素，當血藥濃度達到最佳閾值時麻醉效果最佳，產婦的血流動力學最穩定。然而常規的麻醉維持方式缺乏對波動中血藥濃度的準確判斷，因此大多根據大數據下普遍的適應性結果作為依據，在麻醉期間持續恒定劑量輸注麻醉藥物，當術中出現明顯的血壓、心率波動時則適當增加藥物劑量，從而實現血流動力學的穩定，避免心腦血管并發癥的發生。然而在剖宮產中增加麻醉藥物劑量無疑也是增加血藥濃度，增加新生兒呼吸抑制的風險[14,15]。因此本次研究收集了母體不同時期的靜脈血以及新生兒臍帶血，對血中的MDA濃度進行檢測。MDA作為細胞膜磷脂中的多不飽和脂肪酸，在正常妊娠期氧化和抗氧化相對平衡狀態下并不會存在高水平的MDA，但當產婦麻醉后，在生理改變的基礎上血流動力學變化，以及未阻滯的臟器血管代償性收縮可導致丙二醛大量產生，這可直接降低細胞酶活性，最終導致細胞壞死和凋亡[16,17]。然而這不僅僅只存在與母體中，臨床大量研究顯示，新生兒缺血缺氧性腦病患兒中MDA水平有顯著增高，這與分娩過程中母體氧化應激損害有直接的關系[18-20]。因此通過觀察分娩后母體和新生兒臍帶血中的MDA水平可反映出分娩過程中的氧化應激損害程度。而本次研究結果顯示，通過靶控輸注瑞芬太尼不僅能有效維持血流動力學的穩定，同時也能降低母體和胎兒血中MDA濃度，降低氧化應激損傷的程度，與常規輸注方式相比具有顯著的優勢。

由此本研究認為瑞芬太尼靶控輸注誘導在維持全麻下剖宮產產婦血壓、心率穩定方面優勢突出，同時可有效降低胎兒氧化應激反應損傷的風險，這對于進一步提高剖宮產對母體和胎兒的有效性和安全性有積極的作用。