階段性康復結合心理干預對膽囊癌患者預后及CYFRA21-1、sICAM-1的影響

張星月 崔大鵬 張鵬娟 宋文麗 張迎春 劉振顯 連晶晶 劉博

膽囊癌是消化系統中起病較為隱匿的一類惡性腫瘤，早期多無典型的臨床表現，晚期可表現為消化不良，腫瘤梗阻性黃疸以及腹痛，膽囊癌患者5年生存率低，預后較差[1]。手術治療是膽囊癌患者常見的治療手段，也是目前最有效的治療方式。然而研究表明，膽囊癌患者術后合并癥較多，且患者常因腫瘤而存在較多負面情緒，影響患者術后恢復[2]。隨著加速康復外科學理念的不斷發展，心理干預在患者術后恢復中的地位逐漸受到認可，并逐漸在臨床得到開展。研究發現，血清CYFRA21-1、sICAM-1水平與膽囊癌患者病理分級及預后存在一定相關性[3,4]。為此，筆者聯合心理干預及階段性康復，并將其應用于膽囊癌患者的護理干預中，并將血清CYFRA21-1、sICAM-1水平作為膽囊癌患者的預后評價指標，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月收治的膽囊癌患者63例，按照隨機數字表法將其分為觀察組(32例)和對照組(31例)。本研究經倫理委員會批準，患者監護人知情并同意本研究。2組患者一般資料(包括年齡、性別、體重、手術時間、術中出血等)比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=31

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：①符合第8版外科學中膽囊癌的診斷標準[5]；②于我院確診為膽囊癌，并于我院進行手術治療；③未合并其他部位原發性腫瘤；④未合并其他部位腫瘤轉移。

1.2.2 排除標準：①對本研究涉及藥物過敏；②嚴重肺功能障礙者；③無法配合我院進行相關護理干預者；④精神或神經系統異常；

1.3 方法

1.3.1 對照組患者采用階段性康復干預。①術前充分了解患者病情，并熟悉膽囊癌病情的進展過程，重點關注病灶及病灶周圍相關情況的變化。術前排查患者是否存在腹腔鏡使用的相關禁忌癥，氣腹的使用可能會引起患者水電解質酸堿平衡紊亂，術前應及時了解患者是否存在相關問題并及時糾正。術前讓患者進行呼吸功能鍛煉，并勸導患者戒煙，以加快患者術后呼吸功能的恢復，減少肺部并發癥的發生。②術中配合術者對氣腹壓力及手術體位進行調節，規范氣腹壓力的使用，將其控制在2～2.4 kPa，并及時觀察皮膚，若出現皮下氣腫，及時做好對癥處理。③術后采取半臥位，減少患者腹部壓力，以便于傷口恢復及減輕患者疼痛。在麻醉完全清醒的狀態下，術后8 h鼓勵患者早期下床活動，這有助于患者胃腸蠕動，縮短肛門排便排氣時間。術后及時觀察引流管的引流情況，若出現引流不暢，引流液體顏色異常等情況及時匯報主管醫生。此外觀察患者傷口是否滲液，并按時更換敷料，降低術后感染。

1.3.2 觀察組在對照組基礎上給予心理干預。入院時，部分患者可能存在焦慮情緒，主管醫生需及時加強與患者的溝通，幫助患者進行情緒疏導，為患者講解疾病的基本情況以及發生發展情況，有助于患者消除因對疾病恐懼而導致的負面情緒的產生。術后患者得知病情后，恐懼心理可能會加重，需及時根據進行心理干預。重要從以下幾方面入手：①溝通是心理干預的第一步，也是最基礎的部分。我們在溝通中需要遵循平等性、相容性、互利性原則，同時注意溝通時態度平和。可以通過與患者分享自己生活中的小故事，拉近與患者的距離，同時也鼓勵患者分享自己的故事。在傾聽與訴說中可以不斷評估患者的內心變化，而訴說則更有利于患者負面情緒的釋放，改善患者住院期間的心理狀態。②告知患者積極面對，并分享手術治療成功案例，增加患者對治療的信心。③術后合理安排作息，加強術后功能鍛煉及業余愛好的培養，減少患者負面情緒的產生。④良好的認知是消除未知恐懼的重要過程，住院期間定期開展健康講座使患者了解膽囊癌的相關知識以及術后自我護理，將住院期間的護理有效延長至家庭護理，以便于增加患者家庭自我護理能力。⑤建立新老患者交流群，讓老患者分享治療成功的經驗，同時增加膽囊癌患者的歸屬感。出院后，建立患者心理干預檔案，定期對患者進行干預(每周1次心理干預)，每次干預前對患者進行心理干預評分，以便于及時評估干預效果。若多次干預效果不甚理想，則及時尋找問題，并調整心理干預方式。化療期間，針對前期收集的患者心理問題，將其總結成冊，并在護理干預過程中有預見性的避免此類問題的發生。對于常見問題，嘗試建立PDCA檔案，以便于進行持續質量改進。出院后：對患者進行定期隨訪，主要針對患者病情進展，再次對患者進行心理干預，主要通過與患者的解除交流，了解患者目前的心理狀態及焦慮來源。及時詢問功能鍛煉及疾病的進展情況，也可以就期間產生的問題進行講解及回答。

1.4 實驗室檢查 取患者清晨空腹肘前正中靜脈血，5 ml進行送檢。采用酶聯免疫吸附法測定血清Cyfra21-1及sICAM-1濃度。

1.5 觀察指標及評價標準 觀察并記錄2組患者一般資料(包括年齡、性別、體重、手術時間、術中出血等)，手術前、術后1個月、術后2個月、術后3個月SF-36生存質量評分，干預前后焦慮自評量表(SAS評分)和抑郁自評量表(SDS評分)[6]，治療前、治療1個月、治療3個月后血清Cyfra21-1，sICAM-1水平，出院前患者滿意度等情況。生存質量評價標準：本研究使用SF-36量表[7]對患者進行生存質量評分，評分表包括生理職能、社會功能、身體疼痛、心理健康、精力、總健康指數等6個方面，分數越高生活質量越好。滿意度為我院自己設計：將滿意度分為操作技能、人文關懷、溝通宣教、總體服務等進行評價。

2 結果

2.1 2組患者手術前后生存質量評分比較 經重復方差分析，2組患者手術前后生存質量評分比較差異有統計學意義(F=12.14，P=0.000、F=8.31，P=0.013、F=10.38，P=0.000)，2組患者術前生存質量評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后2組患者生存質量評分均較術前顯著改善(P<0.05)，觀察組術后1、2、3個月患者生存質量評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者生存質量評分比較 分，

2.2 2組患者干預前后焦慮和抑郁情況比較 2組患者干預前SAS評分和SDS評分均差異無統計學意義(P>0.05)，干預后2組患者SAS評分和SDS評分較前顯著改善(P<0.05)，觀察組SAS評分和SDS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者焦慮和抑郁情況比較 分，

2.3 2組患者治療前后Cyfra21-1水平比較 經重復方差分析，2組患者治療前后Cyfra21-1水平差異有統計學意義(F=12.03，P=0.000、F=8.84，P=0.016、F=9.32，P=0.005)，治療前2組患者Cyfra21-1水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，2組患者Cyfra21-1水平均顯著降低，治療3個月后觀察組患者Cyfra21-1水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 2組患者治療前后sICAM-1比較 2組患者治療前后sICAM-1比較差異有統計學意義(F=12.43，P=0.000、F=8.24，P=0.009、F=9.14，P=0.003)，隨著治療的進行，2組患者sICAM-1水平逐漸降低，但觀察組患者sICAM-1水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

2.5 2組患者滿意度評價比較 2組患者關愛以及主動服務滿意度差異無統計學意義(P>0.05),觀察組患者健康教育、心理支持、工作態度以及總體服務滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表4 2組患者Cyfra 21-1水平比較

表5 2組患者治療前后sICAM-1比較

表6 2組患者滿意度評價比較 例(%)

3 討論

隨著醫療技術的不斷進步，膽囊癌患者術后生存率不斷提高。然而，伴隨著膽囊癌造成的生活質量的下降，患者常伴隨著不同程度的心理創傷，這就導致患者負面情緒的產生。研究發現，膽囊癌術后半數以上患者合并不同程度心理狀態的改變[8,9]。隨著加速康復外科學理念的不斷深入人心，患者的術后康復已經不僅僅局限于患者生理健康的恢復，同時也注重患者心理健康的恢復[10]。心理功能的健全不僅有助于患者術后治療的順利開展，而且有助于加速患者術后康復，尤其對于惡性腫瘤患者，術后的心理狀態更是影響患者康復的重要因素[11]。為此，本研究在階段性護理的基礎上采用分階段心理干預，望改善膽囊癌患者術后生理及心理的恢復。

CYFRA21-1是一種重要的腫瘤標記物，尤其對NSCLC的診斷具有重要價值。研究發現CYFRA21-1的血清濃度水平高低與消化道惡性腫瘤臨床分期相關[12]，血清CYFRA21-1水平的升高提示患者預后不良。細胞粘附分子是眾多介導細胞間或細胞與細胞外基質間相互接觸和結合分子的統稱。粘附分子以受體-配體結合的形式發揮作用，使細胞與細胞間，細胞與基質間，或細胞-基質-細胞間發生粘附，參與細胞的識別，細胞的活化和信號轉導，細胞的增殖與分化，細胞的伸展與移動，是免疫應答、炎癥發生、凝血、腫瘤轉移以及創傷愈合等一系列重要生理和病理過程的分子基礎。sICAM-1是人體重要細胞粘附分子，研究發現其與炎性反應有關，sICAM-1的異常升高提示人體炎性反應的級聯釋放[13]，雖然這種反應多存在于圍術期，但sICAM-1的高低對于患者預后具有重要提示意義。

本研究中，2組患者手術前后生存質量評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，2組患者術前生存質量評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后2組患者生存質量評分均較術前顯著改善(P<0.05)，觀察組術后1、2、3個月患者生存質量評分明顯高于對照組(P<0.05)。此結果表明，心理干預聯合階段性康復能有效改善膽囊癌患者術后生存質量，Choe等[14]也在研究中得出相似結論，可能與心理干預能有效降低患者術后負面情緒的產生有關，尤其對于腫瘤患者，這能顯著提高患者生存質量。干預后2組患者SAS評分和SDS評分較前顯著改善(P<0.05)，觀察組SAS評分和SDS評分顯著低于對照組(P<0.05)。此結果表明，心理干預聯合階段性康復能有效減少膽囊癌患者負面情緒的產生，這一結果也印證了患者生存質量的改善原因，可見心理干預在加速康復外科學中的重要作用。經重復方差分析，2組患者治療前后Cyfra21-1、sICAM-1水平差異有統計學意義(P<0.05)，治療后2組患者Cyfra21-1、sICAM-1水平均顯著降低，治療3個月后觀察組患者Cyfra21-1、sICAM-1水平顯著低于對照組(P<0.05)。此結果表明，心理干預聯合階段性康復能有效降低膽囊癌患者術后炎性反應，而血清Cyfra21-1、sICAM-1的降低提示患者預后改善，Narayanan等[15]也在研究中得出相似結論，可能與心理干預后患者治療依從性提高及術后康復內容得到重視有關。觀察組患者健康教育、心理支持、工作態度以及總體服務滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。提示心理干預的開展有效提高了患者對護理工作的滿意度，這不論對于提高護理服務質量，還是改善醫患關系均具有十分重要的意義。患者滿意度的提升也是護理工作的順利開展的前體和保障。

綜上所述，階段性康復結合心理干預模式能有效降低膽囊癌患者炎性因子水平，改善患者心理狀態，提高其生存質量及護理滿意度，值得臨床推廣。