基于炎癥因子的兩種非透明細胞腎癌臨床特征及預后分析

梁宗健，印胡濱，茍 欣

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶 400016)

腎癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]，腎細胞癌包含多種病理類型，2016年國際病理協會將腎癌分為腎透明細胞癌(cell renal carcinoma,ccRCC)、多房囊性腎細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞癌等[2]。不同類型的腎癌具有獨特的形態學、遺傳學和預后特征，如何有效準確地評估和預測腎細胞癌患者預后，同時減少腫瘤復發、轉移，為延長生存時間提供指導和治療是值得進一步討論的問題。目前還沒有任何輔助治療可以降低腎癌患者術后的復發率，國內外的研究多集中于ccRCC。本研究將探討非透明細胞腎癌(non-clear cell renal cell carcinoma，non-ccRCC)的常見類型乳頭狀腎癌和嫌色細胞腎癌的臨床特點及影響預后的因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取重慶醫科大學附屬第一醫院2013年1月1日至2019年12月30日收治的行手術治療的乳頭狀腎癌和嫌色細胞腎癌140例患者的臨床資料。納入標準：①均為首次診斷為non-ccRCC且術前無遠處轉移的患者；②術后病理診斷為乳頭狀腎癌和嫌色細胞腎癌；③術前接受抽血檢查，有完整的結果；④有完整的臨床、病理、隨訪資料。排除標準：①診斷時合并其他類型的腫瘤；②失訪患者；③近期有服用抗生素、抗凝藥、激素等影響血常規結果的患者。

1.2 隨訪所有患者從手術后開始隨訪，隨訪截止時間2020年7月，術后隨訪7～96個月，中位隨訪時間35.8個月，通過電話隨訪和門診隨訪的方式得到患者目前生存狀態，剔除失訪患者1例，最終納入研究140例。術后1～3個月行腹部計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查，此后每6個月復查腹部超聲或CT，連續3年，以后每年1次，隨訪至2020年7月。患者的無進展生存期(progression-free survival，PFS)定義為從手術日至腫瘤發生(任何方面)進展或因任何原因導致死亡的時間。

1.3 資料收集查閱臨床病例資料，閱讀病理切片及跟蹤隨訪，分析140例患者的臨床病理特征和生存情況。記錄患者年齡、體質指數(body mass index，BMI)、腫瘤最大徑(病理活檢大體標本測量腫瘤組織的最長直徑)、淋巴細胞與單核細胞比值(lymphocyte-monocyte ratio，LMR)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細胞比值(platelets-lymphocyte ratio，PLR)等資料。腫瘤分期參照第8版美國癌癥分期聯合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)腎癌分級標準。

2 結 果

2.1 患者的臨床資料共收集到140例患者病例資料，其中男性70例，女性70例。中位年齡55歲。86例患者初診時為無癥狀腎癌，54例有臨床癥狀，其中腰痛40例，肉眼血尿14例。140例均接受手術治療，其中開放手術28例，腹腔鏡手術96例，機器人輔助手術16例，患者臨床特征詳見表1。所有患者均行病理活檢，并經同一位高年資病理科醫師診斷，結果嫌色細胞癌80(57.1%)例，乳頭狀腎細胞癌60(42.9%)例。腫瘤發生進展22例，其中死亡14例，其余均為無瘤生存。18例發生遠處轉移，常見的轉移部位為肺臟6例、肝臟5例。

表1 患者的基線資料

2.2 研究指標界值根據ROC曲線獲得各研究變量的cut-off值分別為腫瘤最大徑≥66 mm，白蛋白≤43 g/L，球蛋白>28 g/L，纖維蛋白原(fibrinogen，Fbg)>3.76 g/L，LMR≤3.23，NLR>3.16，PLR>173(圖1)。

A：腫瘤最大徑和腫瘤進展的關系；B：白蛋白與腫瘤進展的關系；C：球蛋白與腫瘤進展的關系；D：Fbg與腫瘤進展的關系；E：LMR與腫瘤進展的關系；F：NLR與腫瘤進展的關系；G：PLR與腫瘤進展的關系。

2.3 生存分析140例non-ccRCC患者3年PFS率為84.2%，5年PFS為79.8%。兩組患者生存曲線如圖2A所示，乳頭狀腎癌患者預后較好，其5年PFS為88.8%，嫌色細胞腎癌5年PFS率72.8%。在乳頭狀腎癌組中高Fbg組和低Fbg組5年PFS率分別為73.3%和94.4%(P<0.05，圖2B)；在嫌色細胞腎癌組中高Fbg組和低Fbg組5年PFS率分別為16.1%和90.4%(P<0.05，圖2C)。在乳頭狀腎癌組中低LMR組和高LMR組5年PFS率分別為60%和95%(P<0.05，圖2D)；在嫌色細胞腎癌組中低LMR組和高LMR組5年PFS率分別為48.2%和89.3%(P<0.05，圖2E)。

A：總生存曲線；B：乳頭狀腎癌Fbg分組生存曲線；C：嫌色細胞腎癌Fbg分組生存曲線；D：乳頭狀腎癌LMR分組生存曲線；E：嫌色細胞腎癌LMR分組生存曲線。高Fbg組術前纖維蛋白原Fbg≥3.76 g/L；低Fbg組術前纖維蛋白原Fbg<3.76 g/L。低LMR組術前淋巴細胞和單核細胞比值LMR≤3.23、高LMR組術前淋巴細胞和單核細胞比值LMR>3.23。

2.4 患者的單因素分析結果單因素分析結果見表2，單因素分析顯示腫瘤最大徑、白蛋白、球蛋白、Fbg、LMR、NLR、PLR與non-ccRCC患者預后有關。

表2 兩種non-ccRCC患者術前指標與術后發生腫瘤進展的單因素分析

2.5 患者的Cox多因素回歸分析分別對嫌色細胞腎癌和乳頭狀腎癌進行多因素分析，多因素分析結果顯示Fbg、LMR均與non-ccRCC患者預后有關，是患者術后腫瘤進展的獨立危險因素(表3、4)。

表3 嫌色細胞腎癌患者術前指標與術后發生腫瘤進展的多因素分析

表4 乳頭狀腎癌患者術前指標與術后發生腫瘤進展的多因素分析

3 討 論

實體瘤不僅由惡性細胞組成，還含有成纖維細胞、內皮細胞、免疫細胞以及細胞外基質(extracellular matrix，ECM)等成分[3]。對癌癥的研究主要集中在惡性細胞內發生的變化/突變，而忽略了其他非腫瘤因素的影響。然而，多年來，腫瘤間質和浸潤的免疫細胞對疾病發生和發展的重要性已經被認識到。基質細胞，如成纖維細胞、內皮細胞和浸潤的免疫細胞，能夠分泌多種細胞因子、生長因子、趨化因子和基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)，參與增殖、血管生成和轉移等過程。

人們普遍認為，炎癥和腫瘤的發生發展有重要關系，基于全身炎癥指標的腫瘤預后評價系統受到越來越多的關注。包括C反應蛋白、NLR、PLR、LMR在內的全身炎癥標志物被發現與多種癌癥預后有關[4-5]。免疫細胞、腫瘤細胞和基質細胞共同參與構成了腫瘤微環境，作為非特異性免疫重要組成部分的淋巴細胞，在腫瘤的生長、浸潤、轉移中發揮了重要作用。在腫瘤的初始階段，NK細胞即可直接殺傷異常突變的腫瘤細胞[6]。淋巴細胞通過釋放趨化因子激活樹突狀細胞向腫瘤組織集聚，有研究發現對于有結腸癌高危因素的患者，NK細胞活性越低其患結直腸癌的風險越高[7]。巨噬細胞由單核細胞分化而來[8]，一方面可能通過殺傷腫瘤細胞來控制腫瘤的進展，另一方面可能通過分泌生長因子、細胞因子和MMPs來促進腫瘤的發展[9]。在腫瘤初始階段就能創造一個誘導腫瘤細胞生長的炎性環境，隨著腫瘤進展，巨噬細胞刺激血管生成，抑制抗腫瘤免疫反應。MANTOVANI等[10]提出了腫瘤相關巨噬細胞(tumor-associated macrophages，TAMs)的概念，TAMs從循環中的單核細胞募集到腫瘤組織中，產生廣泛的生長因子促進腫瘤細胞增殖，包括血小板衍生生長因子、成纖維細胞生長因子、肝細胞生長因子、表皮生長因子受體家族配體和轉化生長因子-β，促進腫瘤的惡性發展[9]。

LMR綜合了淋巴細胞和單核細胞的狀態，術前LMR降低反映了機體低淋巴細胞和高單核細胞的免疫失衡狀態，低LMR表示人體抗腫瘤免疫較弱和或促瘤因子作用較強，最終導致患者更差的生存預后。最近一篇綜合了7項研究共計1 701例食管鱗癌患者的薈萃分析發現在低LMR組中患者的總生存期/PFS明顯縮短[11]。

凝血系統和癌癥之間的關系早在許多年前就引起學者的注意，在許多腫瘤患者中都有凝血系統的異常，包括彌漫性血管內凝血、血栓性靜脈炎等，凝血異常也是腫瘤患者死亡的常見原因之一。Fbg作為一種肝細胞合成和分泌的糖蛋白，在凝血和止血過程中有重要作用。除了參與凝血級聯反應外，近年來有文獻報道，Fbg與包括乳腺癌[12]、透明細胞腎癌、膀胱癌、膽管細胞癌在內多種實體腫瘤的發生發展有密切聯系，是影響患者生存預后的獨立危險因素。在許多腫瘤細胞中都能檢測Fbg受體的高表達，包括細胞間粘附分子ICAM-1、a5b1整合素等[13]，因此Fbg可能在腫瘤細胞、血小板和內皮細胞之間發揮作用，導致血行轉移[14]。高Fbg血癥和腫瘤患者不良預后之間的機制尚未闡明，可能與如下關系有關[15-16]。YAMASHITA等[17]認為Fbg可作為腫瘤細胞和宿主細胞之間的“分子橋梁”，如果Fbg與內皮細胞上的ICAM-1結合，可能會促進腫瘤細胞與靶器官內皮細胞的穩定粘附；另外，腫瘤細胞和血小板可以與Fbg結合形成大的聚集體，這些聚集體保護腫瘤細胞免受免疫系統的侵害[18]。也有研究發現在給Fbg基因敲除的小鼠接種黑色素腫瘤細胞后，位于肺部的腫瘤細胞明顯減少[19]。同時Fbg也是一種機體急性反應蛋白，在發生炎癥性疾病時會增加，Fbg通過誘導白介素-6的合成來參與炎癥反應，我們推測高纖維蛋白原血癥可能繼發于腫瘤進展引起的慢性炎癥反應。

肖博等[20]的一項研究發現，術前高Fbg血癥的腎癌患者出現淋巴結及遠處轉移的比率較高。OBATA等[21]的研究發現術前Fbg升高是局限期腎癌患者疾病復發和癌癥特異性死亡率升高的獨立預測因子。SASAKI等[22]發現低Fbg水平(<399 mg/dL)患者的總生存率明顯高于高Fbg水平患者。這與我們的研究結果一致，血漿Fbg價格低廉、可重復性高，是患者術前常規檢驗項目，是評估non-ccRCC患者生存預后的重要指標。

國際轉移性腎細胞癌數據庫聯盟進行的一項大型回顧性分析，調查了non-ccRCC的預后發現其與ccRCC相比預后較差[23]。一項對已發表的臨床試驗進行的大型薈萃分析，包括對7 771例患者的49項研究，也證實了與ccRCC相比，non-ccRCC患者的預后更差[24]。目前對于non-ccRCC的臨床研究較少，本研究從術前常規檢查指標入手，嘗試找到一個對于判斷患者腫瘤進展有意義的指標，以期能更好指導臨床。

目前暫無統一的Fbg及LMR截斷值供參考，我們基于ROC曲線，尚需要更多的研究來明確最佳閾值，以及它對腎癌患者預后的影響。本研究是回顧性研究，且只有單中心的數據，無法對結果進行內部或外部驗證。另外本研究樣本量較少，發生結局事件的樣本量更少，統計分析會有一定的誤差。因此還需要更大型、更長期的研究來闡明術前炎癥指標與non-ccRCC患者生存預后的關系。