局部麻醉下經會陰圖像融合前列腺靶向穿刺活檢診室化操作的可行性

莊君龍，闞延晟，尹皓立，汪 維，郭宏騫

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院泌尿外科，江蘇南京 210008)

前列腺穿刺活檢途徑是經會陰(transperineal，TP)還是經直腸(transrectal，TR)，早在20年前就存在爭議，如今在“多參數磁共振(multiparameter magnetic resonance image，mpMRI)引導的靶向穿刺活檢時代”也沒有明確的答案[1-3]。支持TR的醫生認為其在門診診室環境下有更好的可操作性，包括患者對疼痛的耐受性、較快的手術時間。然而，支持TP的醫生認為其更少的感染機率，才是最核心的，而反觀TR，在過去的幾十年里膿毒癥發生率急劇增加[4-5]；不僅如此，TP前列腺穿刺活檢對于前列腺特定區域的可達性更高，可以檢出更多易于被TR穿刺活檢漏檢的前列腺癌[6]。

一些回顧性研究報道了局部麻醉下TP前列腺穿刺，證實了TP診室化操作的可行性。但這些研究患者數量有限，沒有評估前列腺穿刺疼痛程度及對勃起和泌尿功能的影響[7-8]。本項單中心研究旨在評估局部麻醉下經會陰B超-mpMRI融合靶向前列腺穿刺活檢(TP mpMRI fusion-targeted biopsies，TPFBx)的可行性、安全性，同時根據穿刺結果評價靶向穿刺聯合系統穿刺的重要性。該研究獲得南京大學附屬鼓樓醫院倫理委員會批準，并注冊臨床試驗(NCT04376008)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料該研究為單中心單臂前瞻性研究，入選標準為：①mpMRI陽性[第2版前列腺圖像報告和數據系統(prostate image reporting and data system，PI-RADS V2.0)評分≥3分]；②血清總前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)升高(PSA>4 ng/mL)；③直腸指診結果可疑的患者。排除標準為：①PSA>20 ng/mL；②年齡>80歲；③既往已確診PCa的患者；④曾接受過結腸造口術或直腸切除術的患者；⑤先天性凝血障礙或無法中斷抗凝治療者。2018年9月至2019年5月，本中心共招募687例患者，其中15例PSA>20 ng/mL，21例年齡>80歲，7例有凝血問題，2例結腸造口，10例不愿簽署知情同意書，24例失訪，最終有608例患者納入研究，接受TPFBx(靶向和系統穿刺)。

1.2 收集數據①術前的基本信息、基線特征；②術中情況，如疼痛情況、圍手術期并發癥、手術時間等；③術后、患者出院前的早期并發癥；④第一次隨訪：前列腺穿刺后40 d的病理、并發癥發生和前列腺功能情況等。基線特征包括詳細的一般情況、泌尿外科病史及合并癥狀況。分別采用國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)和國際勃起功能指數-5(international index of erectile function，IIEF-5)來評估泌尿系統癥狀和勃起功能。圍手術期疼痛是用1到10的數值評定量表(numeric rating scale，NRS)來確定的。并發癥按照Clavien-Dindo評分分級，并按照泌尿外科并發癥報告指南報告[9]。臨床有意義前列腺癌(clinical significant prostate cancer，csPCa)的定義依據為：使用START標準，根據國際泌尿病理協會(International Society of Urological Pathology，ISUP)分級系統，ISUP=1且最大腫瘤長度≥6 mm或僅考慮ISUP>1的病例[10]。

1.3 mpMRI檢查及病理采用飛利浦Achieva 3.0T MRI掃描儀，并使用32通道相控表面線圈及雙源平行射頻脈沖激勵傳輸技術采集信號。掃描序列主要為：軸位、冠狀位、矢狀位T2WI快速自旋回波序列；擴散加權成像采用自旋-平面回波成像序列；注射釓造影劑后行前列腺動態對比增強掃描，采用超快速容積內插3D擾相FE-T1WI序列；表觀擴散系數圖由飛利浦工作站自動生成。在不預知任何臨床信息的條件下，所有MRI圖像均由2名高年資放射科醫師進行讀片，以2012年歐洲泌尿生殖放射學指南的前列腺MRI部分為指導[11]，以PI-RADS V2.0對可疑病灶進行評分[12]。所有穿刺標本均由2名有超過10年前列腺病理學經驗的高年資泌尿病理學家評估。

1.4 穿刺方法所有TPFBx均在門診進行，患者取截石位，經直腸置入前列腺B超探頭，在B超圖像引導下，分別于會陰兩側置入長針頭，行局部麻醉(體積分數為1%的利多卡因20 mL于皮下及前列腺周圍)。充分浸潤后，在B超磁共振圖像融合下，行自由臂經會陰超聲磁共振圖像融合前列腺靶向穿刺活檢術，隨后行系統穿刺活檢術。所有的穿刺均使用Esaote平臺(日本東京日立醫療集團)。進行TPFBx后(每個靶點為2～4個穿刺點)，至少10個系統穿刺點取于前列腺后邊緣區(每個葉尖部、中部、側部和靠近正中的基底區)。

2 結 果

2.1 入組患者及確診患者的基本信息608例納入研究患者的平均年齡、穿刺前血清總PSA、前列腺體積、mpMRI中PI-RADS評分、總體病灶個數、平均病灶體積等資料見表1。檢出總的PCa患者306例(50.3%)，與總人群相比，前列腺癌患者的年齡更大，穿刺前PSA更高。此外，PI-RADS評分越高，前列腺癌確診比例越高。

表1 入組患者及確診患者的基本資料

2.2 不同穿刺方法前列腺癌檢出率單獨靶向穿刺檢出PCa患者264例(43.4%)，沒有系統穿刺將漏檢42例(6.9%)PCa；根據START標準，其中28例為csPCa，14例為臨床無意義前列腺癌(clinical nonsignificant prostate cancer，nsPCa)。單獨系統穿刺檢出PCa患者268例(44.1%)，沒有靶向穿刺將漏檢38例(6.2%)PCa，漏檢的主要是csPCa，共36例(5.9%)。

2.3 圍手術期數據及相關并發癥整個前列腺穿刺活檢手術過程相對較快，平均穿刺時間為(15.9±4.9)min，系統穿刺(4.1±1.7)min。疼痛較易忍受，圍手術期疼痛的平均NRS較低，局部麻醉時(3.9±2.1)分，前列腺穿刺時(3.1±2.3)分。無患者因疼痛未完成手術。穿刺后7 d內最常見的并發癥為血尿317例(52.1%)；其次為血精131例(21.5%)；其他發生率較低的并發癥還有血管神經反射(1.8%)、需處理的會陰出血(1.2%)、急性尿潴留(1.5%)。穿刺后因發燒需要升級抗生素的患者共3例(0.5%)，無1例出現膿毒血癥。前列腺癌患者的穿刺數據及并發癥發生率與總人群相比基本沒有差異(表2)。穿刺前以及術后40 d之后的基礎排尿IPSS評分、IIEF-5無明顯變化(表3)。

表2 圍手術期相關指標及并發癥

表3 穿刺前后排尿功能及勃起功能變化

3 討 論

本研究證明了使用經會陰自由臂下B超mpMRI融合靶向前列腺穿刺活檢在局部麻醉的門診診室環境中操作是可行和安全的。

第一，根據最新的歐洲泌尿外科指南，前列腺mPMRI已被推薦在穿刺前進行[13]。這一點雖然在國內外很多醫療中心和機構還無法做到，但基于多個大樣本多中心前瞻性研究數據，穿刺前行MRI可以降低不必要的穿刺和提高有意義前列腺癌檢出率[14-15]。因此我中心對于PSA異常的患者常規行mPMRI檢測，一方面目前MRI的價格已經降的很低，尤其對有醫保的患者不會帶來過多經濟負擔，另一方面通過醫院和科室的溝通，MRI預約時間已經縮短至1～2 d，保證了時效性。

第二，TPFBx有著較高的csPCa檢出率。門診環境可能會對csPCa檢出產生理論上的負面影響，例如在局部麻醉下患者的疼痛可能會增加術中活動等。但是，我們的結果與最近發表的研究一致，表明在局部麻醉下csPCa檢出率沒有發生顯著變化[15-16]。認知融合和基于軟件的融合之間沒有明顯區別，盡管后者可能在毫米級的圖像上更精確[17]。同時，從我們的數據來看，單獨系統穿刺將漏檢36例(5.9%)csPCa，也佐證了靶向穿刺在檢出csPCa上的優勢。

第三，能否只進行靶向穿刺，而放棄系統穿刺呢？有研究顯示系統穿刺會導致nsPCa檢出率的增加，但在我們研究中增加nsPCa的比例較其他研究略低[18-19]。但總的來說，沒有系統穿刺將漏檢42例(6.9%)PCa，28例csPCa，14例nsPCa。同時，考慮到實際操作中，系統穿刺耗時較少、對并發癥發生率和疼痛的影響較低，我們認為放棄系統穿刺不是明智的選擇，靶向加系統聯合穿刺才是最優選擇。

第四，靶向穿刺的整個過程是可耐受的。與之前的報道一致，局部麻醉(會陰皮膚浸潤麻醉加前列腺周圍神經阻滯麻醉)期間疼痛程度最高，而穿刺活檢時疼痛減輕[8]。最近，有研究針對局部麻醉下進行TP穿刺活檢時患者的疼痛進行了評估[20]，但這項研究沒有靶向穿刺，而耗時最多的靶向穿刺可能是TPFBx活檢過程中疼痛加劇的主要原因。因此，我們的研究結果在很大程度上證實，即使是在有mpMRI靶向穿刺活檢的情況下，疼痛仍然不會影響TP穿刺活檢。

第五，我們證實了它對勃起功能和泌尿功能沒有影響。前列腺周圍神經阻滯和神經血管束以及活檢區域水腫可能是引起勃起和排尿障礙的因素。在術后隨訪中，患者的癥狀在40 d內逐漸緩解，同時極少發生尿潴留。雖然在局部麻醉下使用多達20個穿刺點時可能會發生這種情況，但尿潴留的發生非常罕見，可以忽略不計，并且與TR穿刺活檢相當[4]。

第六，主要表現為自發性血尿、血精、出血的并發癥是可以忽略的。在此背景下，近期針對TP穿刺活檢的單中心研究中患者感染率幾乎為零[20]。一些研究人員建議預先使用抗生素進行預防[6，21]，甚至使用碳青霉烯類藥物預防治療[22]，以應對TR穿刺活檢后全球范圍內令人擔憂的膿毒癥發生率增加[4]。因此，鑒于全球對抗生素的濫用，穿刺活檢后的感染率高低應被視為選擇TP或TR穿刺活檢的主要因素[23]。

本研究有一些局限性。其中最重要的是TR穿刺活檢缺乏隨機化。然而，需要使用RCT來證明TP穿刺活檢在感染方面的優越性同樣存在困難，因為沒有發生感染性事件，并且發熱的發生率很低。同樣，與TR穿刺活檢相比，在其他并發癥、勃起和泌尿功能改變等方面，TP穿刺可能不需要通過隨機化來證明，因為這與其沒有任何臨床相關性。盡管使用TP穿刺活檢的疼痛程度較低，仍需要多中心RCT進行疼痛評估。更重要的是，需要評估其在csPCa檢出方面具有潛在的優勢。

其他局限性包括操作人員之間的差異。如果只由有經驗的醫生操作，結果可能會更好。但在我們看來，不同操作人員進行手術不是一個限制，反而增強了結果的普適性。

綜上所述，在局部麻醉下，診室化行經會陰B超mpMRI圖像融合前列腺穿刺靶向活檢術是安全、可行的，并且不會造成包括csPCa檢出率、并發癥發生率在內的任何不利影響。