對(duì)醫(yī)護(hù)人員的心理干預(yù)措施在降低急診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中作用的研究

毛旻韜，張俊杰，周麗金

（上海市同仁醫(yī)院，上海 200336）

0 引言

醫(yī)療糾紛是患者或家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)不滿意，雙方發(fā)生矛盾的結(jié)果。通常是由于醫(yī)患雙方對(duì)診療后果及其原因的認(rèn)定有分歧。而急診歷來(lái)是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，無(wú)論國(guó)內(nèi)外。急診發(fā)生法律糾紛的比例都排在各科室前列。總體而言，引起醫(yī)療糾紛的因素可分為：社會(huì)因素、醫(yī)方因素、患方因素[1]。在2017 年進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)這些以上因素分析的相關(guān)研究中證實(shí)，急診醫(yī)療糾紛當(dāng)中因?yàn)橹楦嬷怀浞忠疳t(yī)療糾紛的占41.7%，因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)不滿意引起醫(yī)療糾紛的占19.4%，因?yàn)榉?wù)態(tài)度不滿意引起醫(yī)療糾紛的占27.8%，其它原因引起醫(yī)療糾紛的占11.1%[2]，可見醫(yī)療技術(shù)水平以外的因素占據(jù)了急診醫(yī)療糾紛原因的第一和第二位。因此為了減少醫(yī)療糾紛，應(yīng)大力加強(qiáng)溝通與服務(wù)水平的改進(jìn)。巴林特小組最初是一種處理醫(yī)患關(guān)系的培訓(xùn)方式，其主要形式是一組醫(yī)師與經(jīng)過培訓(xùn)的主持人以期定期開會(huì)，討論其醫(yī)療服務(wù)過程中遇到的與心理社會(huì)因素有關(guān)的案例[3]，具體討論該患者的特點(diǎn)和醫(yī)師在處理過程中內(nèi)心的感受。主要針對(duì)患者和家屬的心理問題及醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)師提供解決職業(yè)困惑的機(jī)會(huì)，幫助獲得有效應(yīng)對(duì)策略。有研究證實(shí)，通過巴林特小組的培訓(xùn)，醫(yī)師處理醫(yī)患關(guān)系的能力得到提高，獲得了更好的溝通技巧[4]。本研究通過定期對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行巴林特活動(dòng)，對(duì)干預(yù)實(shí)施前后一段時(shí)期的醫(yī)療糾紛數(shù)量和級(jí)別進(jìn)行分析，以確定巴林特小組活動(dòng)是否能夠達(dá)到減少急診醫(yī)療糾紛數(shù)量，降低醫(yī)療糾紛級(jí)別的目標(biāo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集巴林特小組活動(dòng)開展前1 年內(nèi)急診科的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)，時(shí)間段為2018 年6 月至2019 年6 月。前瞻性收集巴林特小組活動(dòng)開展后1 年內(nèi)急診科的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)，時(shí)間段為2019 年6 月至2020 年6 月。具體內(nèi)容包括時(shí)間段內(nèi)上報(bào)至醫(yī)務(wù)科最終認(rèn)定的急診糾紛數(shù)量和糾紛評(píng)定級(jí)別。

1.2 方法

將巴林特活動(dòng)開展前1 年內(nèi)的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)設(shè)為對(duì)照組，巴林特活動(dòng)開展后1 年內(nèi)的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)設(shè)為干預(yù)組。對(duì)干預(yù)組時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例通過事件報(bào)告與分析、根本原因分析的方式進(jìn)行案例收集，提供給巴林特小組活動(dòng)討論。巴林特小組活動(dòng)平均每3 個(gè)月進(jìn)行一次。醫(yī)療糾紛的數(shù)量和級(jí)別的評(píng)定依照院內(nèi)醫(yī)療糾紛專家小組討論后確認(rèn)，級(jí)別分為三級(jí)。未對(duì)患者造成實(shí)際損害，但是存在差錯(cuò)，定為3 類差錯(cuò)，對(duì)患者造成了一定損害，但是并未導(dǎo)致患者死亡或者重大功能喪失，定義為2 類差錯(cuò)，對(duì)患者造成了嚴(yán)重?fù)p害，并且導(dǎo)致了患者死亡或者重大功能喪失，定義為1 類差錯(cuò)，嚴(yán)重程度逐級(jí)遞進(jìn)，并由醫(yī)務(wù)科最終以文件下達(dá)形式確認(rèn)。觀察分析對(duì)照組和干預(yù)組兩組數(shù)據(jù)之間的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用Pearson 卡方檢驗(yàn)和Fisher 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與干預(yù)組醫(yī)療糾紛數(shù)量的比較

對(duì)照組中醫(yī)療糾紛數(shù)量為16 例，干預(yù)組中醫(yī)療糾紛數(shù)量為6 例，干預(yù)組醫(yī)療糾紛數(shù)量少于對(duì)照組，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 對(duì)照組與干預(yù)組醫(yī)療糾紛評(píng)定級(jí)別的比較

對(duì)照組中1 類醫(yī)療差錯(cuò)3 例，2 類醫(yī)療差錯(cuò)7 例，3 類醫(yī)療差錯(cuò)6 例。干預(yù)組中1 類醫(yī)療差錯(cuò)2 例，2 類醫(yī)療差錯(cuò)醫(yī)療3 例，3 類醫(yī)療差錯(cuò)1 例。對(duì)照組與干預(yù)組之間在各類醫(yī)療糾紛發(fā)生率之間并無(wú)顯著差異(P＞0.05)，見表 2。

表1 醫(yī)療糾紛數(shù)量的比較 例

表2 醫(yī)療糾紛評(píng)定級(jí)別的比較 例

3 討論

在引起醫(yī)療糾紛的三大因素中，社會(huì)因素實(shí)際上是大多數(shù)醫(yī)療糾紛的深層次原因。而在醫(yī)方因素方面，急診有病情危急、不可預(yù)見和病譜廣的特點(diǎn)，稍有不慎就可能出現(xiàn)失誤或差錯(cuò)，因此對(duì)急診醫(yī)護(hù)人員要求非常高，涉及到醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)作風(fēng)和醫(yī)療管理等問題都會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛。最后在患方因素方面，急診病人多為突然發(fā)病或病情突然加重，病人及家屬在對(duì)此尚無(wú)心理準(zhǔn)備的情況下，往往會(huì)出現(xiàn)急躁、憤怒及過激言語(yǔ)等一些不理智的表現(xiàn)，而導(dǎo)致糾紛。缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)疾病的復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足、對(duì)醫(yī)療效果期望值過高、家庭經(jīng)濟(jì)或人際關(guān)系不良的情緒轉(zhuǎn)移、患者及其家屬持有不同心理等因素等均是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的潛在患方原因。目前國(guó)內(nèi)外防范醫(yī)療事故差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛的措施主要包括：（1）不斷完善、健全醫(yī)院管理體制和加強(qiáng)各項(xiàng)管理措施。（2）強(qiáng)化技術(shù)培養(yǎng)，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)[5]。（3）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員溝通技巧，認(rèn)真履行各階段告知義務(wù)。（4）優(yōu)化急診流程[6]。（5）加強(qiáng)病歷管理[1]。以上絕大多數(shù)均為從醫(yī)方角度進(jìn)行考慮的相關(guān)措施。其原因在于，從醫(yī)療糾紛的三方面因素來(lái)分析，社會(huì)因素在引發(fā)醫(yī)療糾紛所起的作用我們難以控制，只有在合適的場(chǎng)合進(jìn)行宣傳、呼吁，并寄希望于醫(yī)療體制的進(jìn)一步深化改革。而患方因素，作為科室管理者難以從源頭上進(jìn)行控制和干預(yù)，因此醫(yī)源性因素成為了積極干預(yù)，減少醫(yī)療糾紛的主要抓手。有研究證實(shí)，醫(yī)源性原因?yàn)獒t(yī)療糾紛的主要因素，非醫(yī)源性因素只占總體糾紛的12.4%[7]，因此為預(yù)防和處理好醫(yī)療糾紛.重點(diǎn)是要做好自己的工作，從自身入手。有較多文獻(xiàn)對(duì)如何做好自身工作以預(yù)防急診醫(yī)療糾紛的措施進(jìn)行了總結(jié)和闡述，例如張宏偉等在總結(jié)醫(yī)院急診醫(yī)療糾紛防范措施探討中，從嚴(yán)格落實(shí)崗位制度、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、改善工作協(xié)同以及提高專業(yè)技術(shù)等方面提出了三大類共13 項(xiàng)的自身工作改善措施[8]。但是以上的這方面研究和總結(jié)大部分著重點(diǎn)都較為寬泛，偏重于整體框架的闡述，缺乏精確量化的數(shù)據(jù)，因此也缺乏較具有說(shuō)服力的對(duì)比統(tǒng)計(jì)結(jié)果。而且，在急診進(jìn)行心理干預(yù)是否對(duì)減少醫(yī)療糾紛有所幫助方面的研究，在國(guó)內(nèi)也較少見。這和國(guó)內(nèi)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)忽視高風(fēng)險(xiǎn)科室醫(yī)護(hù)人群心理健康，缺乏心理干預(yù)的現(xiàn)狀有關(guān)。本課題著重于研究對(duì)急診醫(yī)護(hù)人員心理干預(yù)方面的影響。通過在急診醫(yī)護(hù)人員中定期進(jìn)行巴林特心理干預(yù)活動(dòng)，對(duì)比心理干預(yù)活動(dòng)前后的急診醫(yī)療糾紛發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后的急診醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯少于干預(yù)前，而且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明巴林特活動(dòng)能改善和提高醫(yī)師的移情能力和溝通能力，切實(shí)減少急診醫(yī)療糾紛。但同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)并不能降低已發(fā)生醫(yī)療糾紛的嚴(yán)重程度，說(shuō)明在影響醫(yī)療糾紛的性質(zhì)方面，改變服務(wù)作風(fēng)、提高移情能力和溝通技能可能并不是主要因素。考慮到絕大多數(shù)嚴(yán)重醫(yī)療糾紛往往伴隨有實(shí)施醫(yī)療措施后出現(xiàn)的嚴(yán)重的患者人身健康損害，諸如死亡或者重大功能喪失，因此醫(yī)療技術(shù)水平高低可能是影響糾紛嚴(yán)重程度的更主要的因素[9]。