ERCP 術中清胰湯沖洗大乳頭預防胰腺炎的臨床觀察

趙攀，王紹明

（1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075）

0 引言

隨著微創外科技術的發展，內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）已趨于成熟。隨著該技術的不斷發展，臨床應用范圍逐漸擴大，加上磁共振加胰膽管成像術（MRCP）的日益完善，單純診斷性ERCP 逐漸被治療性ERCP 所取代，但并發癥也隨之增多。作為普外科治療肝外膽管結石的常用技術，ERCP 已成為診治膽胰系統疾病的主要手段。在病人選擇ERCP 介入治療越來越多的趨勢下，術后不良事件發生率也呈上升趨勢。術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis,PEP）是ERCP 術后最常見和最嚴重的并發癥之一。《中國急性胰腺炎診治指南》肯定了清胰湯治療胰腺炎的有效性[2]，清胰湯在緩解胃腸癥狀、抑制腸源性毒素吸收、促進炎癥和壞死物質吸收、改善胃腸功能和胰腺微循環等方面的優勢是單純西醫治療難以達到的[3]。基于清胰湯療效明確，我院應用清胰湯聯合ERCP 在術中沖洗十二指腸大乳頭，在預防術后胰腺炎的發生及抑制術后血淀粉酶升高方面取得了良好效果。現報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選擇我院普外科2017 年9 月至2019 年9 月收治的肝外膽管結石患者共38 例，所有患者均由MRCP 明確診斷且無胰腺炎病史。其中，黃疸患者16 例，肝酶升高患者30 例。將所有病人按照簡單隨機方法分為兩組，隨機方案采用NDST 統計軟件產生隨機數字表。實驗組、對照組各19 例，兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：予以術前8h、術后24h 內禁飲禁食、二氯醋酸二異丙胺保肝、維生素K1 預防出血；術中均行乳頭括約肌切開+擴張球囊擴張+取石網籃取石+取石球囊清掃+鼻膽管引流；術后均予頭孢他啶抗感染、奧曲肽抑制胰酶分泌、常規補液對癥治療。實驗組：在上述常規處理上，術中取石、清掃完畢后再予清胰湯持續沖洗大乳頭處5mim。清胰湯：柴胡15g 黃芩9g 胡黃連9g 白芍15g 木香9g 元胡9g 生大黃15g芒硝9g，由我院制劑室代煎。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者ERCP 術后有無發熱及腹膜刺激征，完善肝膽胰脾彩超、CT 檢查；檢測2 組患者術后3h、8h、12h、24h血清淀粉酶水平及變化情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件進行統計，采用χ2檢驗與t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均手術順利，最短手術時間38min，最長手術時間127min，平均手術時間66min，術后出現發熱患者8 例，對照組6 例，實驗組2 例；腹膜刺激征患者3 例，對照組2 例，實驗組1 例；出現血淀粉酶升高患者8 例，對照組7 例，實驗組2 例，差異有統計學意義，見表1。

實驗組術后3h、8h、12h、24h 血清淀粉酶水平明顯低于對照組，差異有統計學意義，見表2。

表1 實驗組與對照組術后出現發熱、腹膜刺激征及血清淀粉酶差異

表2 實驗組與對照組3h、8h、12h、24h 血淀粉酶差異

3 討論

ERCP 經過不斷發展，在膽道胰腺微創治療中占有越來越總要的地位[4]。ERCP 是膽道系統、胰腺疾病重要診療手段，其可通過膽總管及胰管造影觀察其解剖結構，掌握疾病病變情況， 還可行組織活檢，準確診斷。發現病變后，也可根據病變情況選擇適當手術術式進行針對性治療，相較于傳統手術更具有明顯優勢[5]。但是在臨床應用中，受患者自身情況、膽胰管及十二指腸乳頭解剖結構、病情復雜多樣性等方面差異影響，增加了ERCP 難度。ERCP 術后PEPH 發生率較高，雖多數無明顯癥狀，僅少數伴有腹痛，但其易進展為PEP，影響患者康復進程，增加痛苦，并造成沉重經濟負擔[6]。分析影響PEPH、PEP 發生的危險因素對防治措施的及時、有效實施有重要意義。如何預防ERCP 術后胰腺炎的發生，提高患者生活質量，也一直是臨床研究者的關注熱點[7]。雖然西醫在抑制胰腺分泌、解除膽道梗阻、控制炎癥等方面療效確切，但在改善全身癥狀方面，祖國醫學較西醫優勢顯著[8]。

臨床研究中發現，中藥治療急性胰腺炎具有良好療效，清胰湯是其中代表[9]。中醫治療胰腺炎已有幾十年的歷史, 有研究表明[10,11]，急性反應期的胰腺炎患者應用清胰湯均能促進腸黏膜通透性恢復，改善腸麻痹，減少腹內高壓，縮短胃腸衰竭和繼發感染的持續時間，減少感染次數，改善胰腺炎相關性肺損傷及胃節律紊亂，增強胃腸動力，促進消化吸收。既往研究表明，清胰湯防治PEP 及PEH 具有多靶點，安全性高等優勢，王興鵬等[12]認為其機制主要為：（1）通過鈣拮抗作用緩解腸脹氣、腸麻痹、腸梗阻，促進腸蠕動，增快腸道排泄，清除腸內有毒物質，減短腸功能恢復時間；（2）抑制腸道大腸桿菌和條件致病菌的增殖，提高腸道抗細菌定植力；（3）降低血漿內毒素、血清淀粉酶水平及磷脂酶A2(PLA2）水平。清胰湯還可影響一些炎癥因子[13,14,15,16]的水平：降低血清CRP、TNF-α；降低血清IL-6、IL-8，上調血清IL-10。清胰湯中柴胡、木香疏肝理氣，以助瀉下之效；白芍緩急止痛；黃芩、黃連清熱化濕；延胡索、川芎化瘀止痛；芒硝甘寒潤燥軟堅散結；厚樸、枳實破氣導滯；大黃泄熱攻下通腑，重用大黃可改善胰腺血流量，抑制胰酶分泌[17]。同時，清胰湯可以促進胰腺組織的再生，聯合胰酶抑制劑，可有效提高表皮生長因子、轉化生長因子的基因表達，對胰腺的修復、再生有促進作用，從而縮短患者的住院時間[18]。

本研究中結果顯示術中使用清胰湯制劑沖洗大乳頭患者相較于未行沖洗患者血清淀粉酶水平顯著降低，出現腹膜刺激征比率明顯下降。治療后3 h、8 h、12 h、24 h，兩組的血清淀粉酶水平均顯著降低，且治療后12 h、24 h 時，觀察組血清淀粉酶均明顯低于對照組，表明清胰湯可顯著降低患者術后的血清淀粉酶水平。使用清胰湯術中沖洗十二指腸大乳頭可避免經過上消化道時胃酸及酶對藥物的影響，可避免藥物刺激胰酶分泌及肝臟的首過效應，而且提高了藥物的生物利用度，此外，清胰湯并未顯著增加患者的經濟負擔。

清胰湯術中沖洗不經過上消化道，可避免胃酸和消化酶對藥物造成影響，也避免了藥物刺激胰腺分泌從而引起或加重胰腺炎的發生，減輕了胃腸道和胰腺的負擔[19]。同時，藥物直接作用于術區，通過十二指腸黏膜吸收，生物利用度更高，效果更高。ERCP 術中清胰湯沖洗大乳頭，在術后迅速改善病情的基礎上，也消除了病人行胃管喂藥、灌腸的痛苦。

綜上所述，ERCP 術中清胰湯沖洗十二指腸大乳頭可以明顯降低術后高淀粉酶血癥及PEP 發生概率，能有效防止PEP 的發生，減輕患者的痛苦。