腦血管病護理專科門診的建立及管理

童曉瓊，吳 歷，寇 琳，柯香君，聶小渝，張 莉

腦血管疾病是指腦血管病變所引起的腦功能障礙，是神經系統常見病和多發病，具有高患病率、高致殘率、高死亡率和高復發率[1]。有研究顯示，出院后20%～40%腦卒中病人存在殘疾情況[2-3]，5年后腦卒中幸存者的正常身體功能衰退更明顯[4]。我國是世界上卒中負擔最大的國家，隨著醫療技術的進步卒中死亡率呈下降趨勢，但是卒中發生率仍呈上升趨勢[5]，因此如何提高腦卒中三級預防效果，顯得尤為重要[6]。循證醫學表明，對腦卒中的可干預危險因素進行早期干預，可以顯著降低其發病風險[7]。專科護理門診作為一種高級護理實踐，是指以護士為主導、在門診開展的衛生保健服務形式，指導病人掌握專科疾病及慢性病自我護理技能，從而拓展從住院至門診、院內至家庭的連續服務，滿足就診病人及其家庭的健康服務需求[8]。隨著護理學科專業化的發展，我國的專科護理門診應運而生，截至目前大部分三級醫療機構已開展專科護理門診[9]。我院于2018年9月開設腦血管病護理專科門診，旨在為腦血管疾病高危人群及病人提供全程、便捷、優質的專業化整體護理服務。現報告如下。

1 腦血管病護理專科門診的設立

1.1 人員資質 在神經內科及護理部的組織管理下由2名工作15年以上、具有豐富臨床經驗和較強溝通能力的副主任護師帶1名腦心健康管理師，于每周星期二下午輪流進行坐診。

1.2 診室設置 診室面積約14 m2，劃分為污染區和清潔區，配置桌椅、電腦、診療床、體格檢查工具包(聽診器、叩診錘等)、血壓計、血糖監測儀、洗手池、醫療廢物及生活垃圾桶、搶救車等。同時配備心理評估所需量表、健康教育手冊等相關資料。

1.3 服務內容 腦血管疾病初篩及高危人群的健康管理；腦血管疾病一級、二級預防健康宣教；認知功能測評；卒中后焦慮、抑郁測評；卒中后吞咽功能測評；卒中后遺癥康復指導；留置尿管、留置胃管維護及管理等。

1.4 崗前培訓 對坐診的專家進行門診電腦系統使用培訓，并通過考核。請神經內科資深專家對其進行門診坐診相關知識及技能培訓。

1.5 制定工作流程 坐診護理專家對每位就診的病人進行評估，將病人按照“三級預防”進行分類，再進行相應處置，最后根據各項評估結果進行處置或者確定復診時間。見圖1。

圖1 腦血管疾病護理門診工作流程

2 護理門診病人管理方案

2.1 建立檔案 為每一位前來就診的病人建立個人健康檔案，進行腦卒中高危因素篩查，建立終身性照護服務關系，確保照護關系的連續性。

2.2 隨訪

2.2.1 隨訪方式 主要包括腦血管專科護理門診、電話、網絡、上門服務及患教等方式。使用智能手機者進行微信群管理，采用網絡媒體、無紙化方式為主的健康教育，通過微信視頻對家屬進行遠程護理指導。未使用智能手機者以紙質方式為主的健康教育，電話為主的回訪。生活不能自理者以長期照顧者為宣教對象。

2.2.2 隨訪者 腦卒中志愿者團隊，該團隊由科室2名腦心健康管理師和本科室7名護士組成，7名護士經過腦心健康管理師相關培訓后，負責對所有建立檔案的病人進行定期隨訪，并定期舉辦“患教會”，邀請病人及家屬免費參加。主要內容：理論知識包括腦血管疾病高危因素、早期識別、主要治療方法、飲食注意事項等；技能操作包括康復鍛煉方法、健腦操等。

2.2.3 隨訪頻率 腦卒中高危病人為1個月隨訪1次；中危病人2個月隨訪1次；低危病人為3個月隨訪1次；普通病人6個月隨訪1次。

2.2.4 隨訪內容 ①高危人群，根據其腦血管疾病高危因素進行隨訪，并根據病人目前狀況(癥狀、體征、生活方式、輔助檢查、服藥依從性、用藥情況等相關內容，以及居家護理知識需求)適時進行調整。②康復期病人，根據病人身體狀況、居家護理知識需求為病人及家屬提供針對性的護理指導，包括胃管、尿管護理，偏癱肢體護理，長期臥床病人護理，家屬心理護理，必要時對家屬進行心理量表的測評。

2.2.5 隨訪每次花費時間為15～30 min，可根據病人情況進行適當調整。

2.3 護理門診結果評價 2018年9月11日—2019年9月30日，腦血管病護理專科門診共進行腦血管疾病初篩886人，健康指導1 678人次、尿/胃管管理36人次，長期追蹤隨訪468人，開展患教會48次，參與患教會人數達1 536人次。 2019年4月1日—2019年9月30日使用我院門診病人滿意度調查表對就診的531例病人進行滿意度調查，結果顯示病人對腦血管病護理專科門診的護理服務質量滿意度為95.5%。

3 討論

3.1 腦血管病護理專科門診繼續發展的必要性

3.1.1 有利于滿足病人的現實需求 腦血管疾病屬于慢性疾病，病人對疾病高危因素的干預對預防疾病的復發有著重要作用。隨著分級診療和醫生多點執業的深入開展，三級甲等醫院門診醫生資源更加緊張。病人除了就診時與醫生的短暫交流外，很難就自己的疾病管理與醫生進行較長時間的探討。有調查發現，專科護理門診的護士用于服務每個病人的平均時間可達到20 min，能夠更加細致有效地對病人進行指導[10]。丁舒等[11]的研究表明，護理門診的開展可以達到提升治療效果、改善就醫體驗、促進醫護合作的效果。因此，護理專科門診的開展一方面可在一定程度上緩解門診醫生的超負荷狀態，另一方面滿足了病人對疾病知識的迫切需求，是對醫療門診的有益補充。

3.1.2 有利于推動護理專科化發展 護理學作為一級學科，護理亞專科不斷分化，專科護士在臨床實踐、護理管理等方面發揮了重要作用。目前，我國培養的專科護士數量眾多、類型各異，專科護理隊伍的建設和發展取得顯著成效，但專科護士的管理和使用現狀并不樂觀[12]。黃蝶卿等[13]提出設立專科護士崗位，有利于專科護理人才梯隊建設。護理專科門診則是給專科護士提供的最佳崗位平臺，讓專科護士可以學以致用[14-15]，還可以在實踐中不斷深入發展，最終成長為該領域的臨床護理專家，推動護理專科化發展。

3.1.3 有利于探索出適合腦血管疾病病人的延續護理模式 隨著醫療技術的不斷提升及優質護理服務的深入展開，傳統醫療照護已無法滿足病人出院后的護理需求[16]。延續護理服務的開展可以很好地幫助病人解決出院后的健康問題，降低再入院率[17]。與國外相比，我國延續護理尚未形成統一規范的延續護理理論模式，其內容及操作流程無相關標準及指導，實施方式和效果評價缺乏循證基礎[18]。腦卒中后多數病人留有偏癱等功能障礙，就診不方便，需要公平可及、系統連續的高質量醫療優質資源。余梅等[19]發現，由三級醫院專科護士在社區開設慢性病門診，有利于社區慢性病病人的疾病控制、分級就診及提升病人滿意度。而在對病人的管理中，“互聯網+”技術被廣泛應用。據調查，目前被廣泛應用在延續護理中的互聯網技術是常規通信軟件微信、QQ、短信服務等，其次是移動健康應用程序(APP)、遠程監控系統及網絡平臺[20]。互聯網技術的應用對于提高醫護人員工作效率、降低醫療成本、改善病人就醫體驗、提高病人治療依從性具有重要意義。

3.2 腦血管病護理專科門診運行面臨的問題

3.2.1 護理處方權受限，工作內容較單一 我院護理門診目前開展的服務內容絕大多數集中在腦血管疾病的初篩、健康指導、管道護理等傳統護理工作。近年來我國護理門診的設立與實踐不斷增多，研究顯示我國護理門診發展趨于專科細分化，需要拓展護理門診工作的深度和廣度，提升護理專業化水平[18]。而護士處方權問題，也是影響護理門診發展的一個重要原因。護士擁有處方權可以提高護理的自主性和靈活性，降低醫療成本[21]，為病人提供更及時、便捷的衛生保健服務。目前我國對護士處方權資質問題存在爭議，缺乏統一的標準[22]。廣東中醫藥大學附屬醫院[23]為中醫護理門診出診護士開具非藥物處方權，滿足了病人多元化的就診需求，取得了較好效果。希望可以借鑒國內外經驗，對專科護士在自己的專業領域內適當實施處方實踐，包括藥物處方和非藥物處方[24]。

3.2.2 人才專科化建設不到位 由于不同地區、不同級別醫院的人員配備有所差別，我國護理專科門診對于門診護士的上崗要求并沒有統一的規定。我院腦血管病護理專科門診護士雖是高學歷、高職稱，但是缺乏相關專科護士培訓經歷。要拓展護理門診的深度和廣度，就必須加強護理門診的人才專科化建設，選派護理人才參加吞咽、康復等專科護士培訓，同時鼓勵專科護士提升學歷，提高科研能力，培養研究生及以上學歷的專科護士，成為高級護理實踐專業人才[25]。

3.2.3 推廣宣傳效果欠佳 腦血管病護理專科門診主要采取線上宣傳和線下宣傳，線上宣傳主要通過醫院官網、微信公眾號、職工及家屬微信賬號；線下宣傳主要是科室病房。大眾獲取護理門診途徑相對狹隘，護理門診并不為大眾所熟知。如何借助醫院開展的繼續教育項目、延伸護理服務，利用“互聯網+”、新媒體實現多平臺、多渠道的宣傳，提高宣傳效果，讓更多人了解到腦血管病護理專科門診。

4 展望

我國腦卒中護理門診的開展尚處于起步階段，但其在預防腦卒中發作、復發，提高出院病人治療依從性、自我管理能力，降低卒中危險因素方面發揮了重要作用[26]。我院腦血管病護理專科門診希望加強護理門診的宣傳和推廣，加強與社區的合作，利用“互聯網+”，擴大服務地點，讓更多需要幫助的腦血管疾病病人獲得專業的服務和優質的護理。通過不斷實踐，完善護理門診各項制度，探索出適合本地腦血管疾病預防的特色化道路。培養出更多有資質的神經專科護士成為門診專家，推進護理人才隊伍建設，促進學科發展。