閉合復位治療兒童距下關節脫位1例及文獻復習

王佳琦 王延宙 李天友

距下關節脫位(subtalar joint dislocation，STJD)是指高能量暴力(墜落傷、車禍傷等)作用下，足過度內翻或者外翻，導致距舟關節和距跟關節脫位，而脛距關節和跟骰關節位置關系保持正常。因涉及到多個關節，STJD又稱為距周關節脫位[1]。STJD發生率很低，約占全身關節脫位的1%，兒童更為罕見[2]。兒童STJD需注意鑒別是否合并撕脫性骨折，必要時可行CT檢查明確診斷，如無明顯禁忌證(開放性外傷、血管神經損傷、多發骨折)，首選手法復位石膏固定，禁止反復暴力復位。兒童STJD在國內外鮮有報道，山東大學附屬省立醫院2016年11月收治了1例STJD患者，手法復位后恢復良好?，F報道如下：

患者，男，12歲，2016年11月9日做側弓步蹲動作時扭傷左踝部，頓覺疼痛劇烈，不能負重，于當地醫院就診，X線檢查示可疑距下關節脫位(圖1)，未行處理，轉入山東大學附屬省立醫院。查體：左踝固定在內翻、跖屈位，略腫脹，前足內收，跟骨內翻，內側皮膚松弛，外側緊張(圖2)；有觸痛，以內踝為劇，主動和被動活動均明顯受限；足背動脈及脛后動脈搏動可，末梢循環正常，足趾活動尚可。為明確診斷，行雙踝CT檢查，結果顯示左側距下關節和距舟關節內側脫位(圖3、圖4)，左側距下關節“O”形征不連續。結合病史、查體、影像學檢查，診斷為“左側距下關節脫位”，決定給予手法復位石膏固定。

患者在清醒狀態下平臥于檢查床，左下肢外展約30°使其離開床沿，同時保持水平。術者右手掌握住足跟，拇指放在距骨頭外側，其余四指置于跟骨內側面；左手從內側握住前中足。助手雙手置于小腿近端，呈拔河狀。術者和助手同時發力做持續對抗牽引，力量逐漸增加。牽引到約2 min時，術者將“跟骨前足復合體”(前中足和跟骨)依次逐漸旋后、外展、背伸，使其繞距骨向外旋轉；同時，右手拇指向內側按壓距骨頭。“跟骨前足復合體”旋轉至踝關節中立位時，術者有明顯的復位感。在此位置下，行短腿管型石膏固定。復位后即刻復查CT，結果顯示距跟、距舟關節對位關系恢復正常。

石膏固定4周后，復查X線示距跟、距舟關系良好(圖5)，去除石膏，踝關節外觀正常，各關節活動可，無疼痛(圖2C、圖2D)。囑其開始功能鍛煉，免負重行走，2周后正常行走。傷后2年6個月，電話隨訪示左踝關節外觀正常，踝關節功能良好，行走無疼痛。

討論兒童STJD十分罕見，相關文獻較少，均為病例報道[3-8]。STJD根據跟骨前足復合體與距骨的關系可分為內側脫位、外側脫位以及前、后脫位4類，其中約80%為內側脫位。內側型脫位多因足呈跖屈后暴力內翻，距跟、距舟韌帶撕裂所致，外側型脫位則由外翻暴力引起前后型脫位，外側型脫位更為少見[7-24]。本文病例年齡為12歲，與既往報道病例相比年齡最小。患者體育鍛煉時做側弓步蹲動作，左踝關節過度內翻造成脫位，屬于STJD內側脫位。

由于STJD罕見，可能造成漏診或誤診。在診斷過程中需要結合踝關節X線和CT來診斷。X線平片顯示為整個足處于內翻位，距下、距舟關節紊亂，但是由于多骨重疊明顯，沒有特征性的診斷標準，可能造成診斷不清。三維CT可以從多個方向顯示畸形，圖像清晰。本例診斷過程中，采用雙側對比，發現在橫斷面上，正常距跟關節之間的跗骨竇呈近似“O形”，而STJD中這一“O形”明顯消失，變成不規則形，表明跟骨相對于距骨向內側脫位；在冠狀面和矢狀面上也可以看到“O形”，由于本例屬于內側脫位，變形程度不如橫斷面明顯。復位后的CT顯示“O形”征恢復正常。因此，我們認為這一征象可以作為STJD的CT診斷標準之一。

圖1 距下關節脫位患者復位前左踝正側位X線片

圖2 左側距下關節脫位患者復位前后足部外觀比較 注 復位前站立位(2A)和平臥位(2B)外觀照顯示，左踝固定在內翻、跖屈位，略腫脹，前足內收，跟骨內翻。復位4周隨訪時，站立位(2C)和平臥位(2D)均顯示左踝外觀正常，雙側基本對稱 圖3 距下關節脫位患者復位前后左側(足踝)CT三維重建圖 注 復位前左足正位(3A)及側位(3B)CT三維重建示距跟、距舟、距骰關節脫位，復位后左足正位(3C)及側位(3D)CT三維重建示各關節關系良好 圖4 距下關節脫位復位前后橫斷面及矢狀面CT圖像比較 注 4A：復位前雙足橫斷面CT圖像，雙側對比可見右足距跟“O”型連續(右足黑箭頭)，左足不連續(左足黑箭頭)；左足白箭頭顯示跟骨和舟骨相對于距骨向內側脫位；4B：復位后橫斷面CT圖像，黑色箭頭示“O”型征連續，白色箭頭所示距跟關節復位；4C：復位前左足矢狀面CT，白箭頭所示距舟關節脫位，黑箭頭示距跟關節脫位，白色圓圈示距跟“O”型征不連續；4D：復位后左足矢狀面CT，白色箭頭所示距舟關節正常，黑色箭頭示距跟關節正常，白色圓圈示距跟“O”型征連續

圖5 距下關節脫位患者復位4周后左踝正側位X線片

對于單純閉合性STJD，提倡盡早閉合復位，復位前仔細分析移位方向，利用與創傷能量相反的作用機制進行，但禁止反復暴力手法復位，必要時可在麻醉下進行[10,11,14]。復位后石膏固定3～4周，如合并骨折需固定5～6周，推薦早期功能康復[19]。盡管大部分閉合性STJD比較容易復位，但文獻報道仍有約20%的復位失敗率[1]。閉合復位失敗的STJD，多因合并距骨、舟骨骨折，伸肌支持帶、脛后肌腱、趾短伸肌或者舟骨的阻擋[6，11,13,21]。對于閉合復位失敗、開放損傷以及并發其他骨折均應行切開復位，視情況選用內固定或者外固定[7,9,17,18]。Hsu[25]認為對于骨折移位>2 mm、4周內新鮮骨折、骨折塊較大外，其他禁忌均應行切開復位。

STJD的短期并發癥包括韌帶、肌肉及神經損傷、感染，長期并發癥包括距下關節、距舟關節骨性關節炎、骨質疏松、距骨缺血性壞死[7,9,11,13-15,17,19,20]。單純性STJD及早閉合復位多數恢復良好，無骨性關節炎等表現[10，11,14]。有研究表明內側型STJD預后優于外側型STJD[19]，開放性損傷或合并距骨骨折更容易出現距骨缺血性壞死及骨性關節炎，踝關節功能長期隨訪往往較差[16]。

兒童STJD發病率較低，導致很多臨床醫生對其認識不足，對于診斷不明確的病例可行CT檢查，看是否合并其他骨折或者損傷，復位后還可行MR檢查明確軟組織及韌帶損傷情況[8]。STJD預后多良好，閉合復位簡單有效，值得推廣。