南航機務系統“他山之石”風險防控體系實踐與探索

□ 中國南方航空股份有限公司 徐衛維 幸紹平/文

多年來，南航機務系統采用多種非常有效的安全風險管控措施，并且保持著良好的安全記錄。本文介紹其中一種行之有效的減少人為差錯的安全管理方法——“他山之石”風險防控體系，以期對民航機務工作安全發展有所裨益。

“他山之石”風險防控體系總體介紹

以前，航空安全管理實施“飛飛整整、整整飛飛”，強調“人盯人”的管理模式，要求管理者具有不怕“跑斷腿、磨破嘴”的精神。一個單位出了飛行事故，其他單位都要停飛開展整頓?，F在，南航機務系統安全管理體系從“人盯人”向“盯系統”轉變，在中國民航首家建立“他山之石”風險防控防線體系正是“盯系統”的措施之一，分析全球航空運行不安全事件，積極學習借鑒他人的經驗和成果，并結合自身實際加以運用，實施事前主動控制。

民航行業生產經營非常注重自身的“不貳過”標準要求，即自身發生的不安全事件決不允許第二次發生類似錯誤，可以從自身查找原因，完善防控體系，杜絕第二次發生重復的不安全事件。南航在自身“不貳過”基礎上進一步拓展“不貳過”范圍，及時收集全球行業內其他航空營運人的不安全事件，利用大數據應用手段，從他人身上查找原因，編寫《他山之石工作簡報》，啟動風險防控方案，主動分析不安全事件，制定防控措施，迅速傳達到每個人，要求從事同樣工作的人員必須執行風險防控措施，保證他人不安全事件在自身“不貳過”。

“他山之石”風險防控體系理論依據

按照人為差錯理論Reason模型，不安全因素像一束不間斷光線穿過各個預防層面的漏洞時，事故就會發生。如果要減少不安全事件，就要增加風險控制層面和減少各個層面上的漏洞，防止光線透過和事故發生。風險控制層面是安全生產的全過程控制，包括事前的主動控制、事中的持續監督控制和事后的被動控制。行業內發生的不安全事件對于發生單位來說，針對此不安全事件采取的安全風險控制措施屬于事后的被動控制層面，而對于未發生此類不安全事件的單位來說，如果吸取他人教訓，主動采取安全控制措施，則屬于事前的主動控制層面，采取主動控制后，還可以增加持續監控層面。機務系統大量的“他山之石”事前主動防控措施和持續監督層面，形成嚴密的“防火墻”，以阻擋不安全因素透過漏洞。

“他山之石”風險防控大數據管理

南航機務系統安全管理部門從全球航空運行中收到不安全信息，無論是否涉及人為差錯，在事件未定性之前，根據不安全事件的嚴重性、關聯度、影響范圍和緊急程度，將不安全事件信息分為紅色、橙色、黃色、藍色四級（簡稱“顏色分級”），其中紅色為風險值極高，且與南航機務系統維修工作內容直接相關，需緊急處置；橙色為有較大影響且與南航機務系統維修工作內容直接相關；黃色為有較大影響且在南航機務歷史上發生過；藍色為有一定影響且在南航機務歷史上未發生過。對于紅色、橙色和黃色事件，應啟動評估流程，迅速發布安全風險警示，系統內各部門接到后要組織開展調查，形成報告。

全球航空運行產生的不安全信息，可以說是海量的，應實施有效的管理。南航機務系統近年來運用大數據技術管理不安全信息，從國際民航組織、有關國家民航管理機構、國內國外各營運人，搜集各種不安全信息，挖掘有價值的安全數據，形成自身安全風險評估載體。由于初獲的信息量較大，安全管理人員首先進行簡單評估，對其中有價值的信息按照ATA章節（飛機各大系統以章節編號進行分類）和顏色分級分類。一旦上升為顏色分級的事件，安全部門將信息上傳到系統內同一管理平臺，集合系統內頂尖技術專家，利用之前已儲存的大數據的價值，分析同件號的部件歷史使用情況，確定其使用可靠性，確定不安全事件產生是設計缺陷還是人為差錯導致。如果是設計原因事件，報告制造廠家和局方，一方面把安全壓力由下向上向源頭轉導，一方面為航材部門進行索賠提供依據。對于人為差錯原因事件，安全管理人員運用安全分析管理手段，分析產生的原因，制定危險源數據庫，修訂手冊程序。南航機務系統危險源數據庫是一個龐大的數據庫，實施信息化管理。維修人員可按照ATA章節、顏色等級、事件產生原因進行方便的檢索。安全管理人員再分析事件發生的概率和嚴重程度，形成風險度極高的數據庫，且將部分風險度極高的措施編成維護提示，放入《飛機維修手冊》和相關部件的維修工卡內，要求維修人員在開工前特別關注工卡內的“WARNING”“CAUTION”等安全提示。

“他山之石”風險分析體系

（一）探索建立“六查六糾”安全管理方式

南航機務系統在長期的安全管理實踐中探索出了不安全事件“六查六糾”的安全管理方式：一查是否存在相同或者類似的工作；二查是否發生過相同或類似事件；三查是否存在相同或類似風險；四查是否已有管控措施；五查現有措施是否落實和見效；六查是否需要進一步完善改進措施。如果通過“六查”的方式發現問題，就要采用相應的“六糾”方式提出整改措施。對于內部和外部發生的每起不安全事件，南航機務系統安全管理部門嚴格按照“六查六糾”的方式展開安全督查。

安全管理人員會同技術專家，從人、機、料、法、環五個方面分析不安全事件發生的根源，研究需要采取的措施，運用風險管理手段（見圖1）構建起“他山之石”風險防控防線。

（二）構建五層“他山之石”風險控制防線

南航機務系統堅持以機務工程部為中心，實行安全矩陣式管理，構建了五層“他山之石”風險控制防線。

第一層：把握重要信息的快狠

所謂“快”，南航總部安全管理部門接到不安全信息后，以下列時限傳達到23個維修基地和每一位員工：紅色事件接收后6小時內完成評估并發布安全工作提示；橙色和黃色事件接收后12小時內完成評估并發布安全工作提示；藍色事件接收后24小時內完成評估并發布安全工作提示。各單位接收到安全工作提示72小時內完成培訓教育提醒。

所謂“狠”，一是遵循人為因素原則，總部發布信息時帶有鮮明的警示標示，讓人印象深刻；二是總部在沒有弄清事件全部真相時，按照最嚴明的責任、最嚴格的監管、最嚴厲的處罰、最嚴肅的問責的“四嚴”要求，擬定防控措施和提出工作要求，做到“律己從嚴”；三是安委會從重處理重復事件，防患于未然，起到了較好的警示防范效果。

第二層：掌握月度信息的精準

所謂“精”，在第一層的基礎上對于紅色、橙色和黃色事件，安全管理部門通過《“他山之石”工作簡報》點評分析典型事件，指導各單位按照《“他山之石”外部不安全事件評估單》從管理制度、執行落實、培訓教育等六方面進行“六查六糾”，在系統內各飛機維修基地層層精選，發布最優秀的評估樣例。

所謂“準”，是各維修基地對照系統發布的優秀評估樣例再次評估本單位實際情況，有效實現事半功倍，將不安全事件準確關聯并動態更新到危險源庫，改善風險緩解措施的可執行性和全面性，防范同類問題重復發生。同時，通過安全審計、安全監察和干部督導等多種手段檢查各單位“六查六糾”的落實情況。

第三層：把控專項信息的靶向

所謂“靶向”，針對維修工作的季節性、區域性等特點，總部安全管理部門制定專項風險分析報告，對某個特定環境或節點下典型不安全事件進行收集、匯總、分析和評估后，輸出定向不安全事件評估單，對癥下藥制定專項風險防控措施。

例如，針對新冠疫情封存飛機及冬春季航班運行特點，總部發布了新冠疫情封存飛機風險分析報告冬春季運行風險及防控，結合行業典型不安全事件，系統梳理封存飛機和冬春季運行的主要安全風險。

第四層：強化管理評審檢視

在前面三層防線的基礎上，總部安全管理部門每年年末對一年來開展的“他山之石”安全管理工作進行檢視回顧并總結提高。南航機務安全管理部通過長期的實踐和分析，所有的不安全事件從發生原因歸類，基本上可以歸類為八大項（包括防飛機刮碰、防工具失控、防人員受傷、防漏檢漏做、按卡施工、信息傳遞及疫情防控、航班換季、消防安全和酒測），從運行安全績效歸類，可以歸納為13個核心風險（包括發動機空停、工程技術文件失效、老齡飛機管理失效、危險品違規運輸、質量管理違規偏離、維修項目超期、漏派跟機、重要故障管控、飛機刮碰、人身傷害、錯誤拆裝、漏檢漏項、工具丟失），共21項安全風險。安全管理部門圍繞這21項安全風險按照本文闡述的風險管理手段再分析典型事件，進行各類風險的橫向比較，精煉精華，形成總結報告，發布全系統，要求全員學習。

第五層：做好機務安全通鑒

在前四層建設的基礎上，一是對快報、月報和?？M行提煉和升華，組織編制“年度機務安全通鑒”，通過多次PDCA循環，輸出精煉、易讀的《機務安全通鑒》；二是完善政策手冊程序體系，將經過實踐考驗的經驗措施進行固化，修訂手冊程序，從而形成長效的風險防控體系；三是通過安全幫扶和干部異地下基層等主動進攻手段提高安全基礎薄弱基地的安全水平，促進各基地在同一個平臺、同一個水準安全運行。

“他山之石”風險防控創新體系主要成效

得益于一系列風險防控措施，南航機務系統很少發生征候（含）以上不安全事件，南航機務系統重點關注嚴重差錯和一般差錯。為了便于準確地研究安全數據，南航機務系統采用差錯萬時率來顯示安全發展趨勢，差錯萬時率是指發生差錯的總數量與飛機飛行總時間的比值再乘以10000（南航機務系統近三年來的安全數據見圖2）。

從上面數據可以看出，南航機務系統事故征候和差錯呈現逐年下降趨勢，安全形勢持續向好。南航機務系統從2019年下半年開始，探索出“他山之石”風險防控體系，在2019年12月正式推出實行，經過一年多的實踐證明，2020年維修差錯率開始明顯下降。

不謀全局者，不足以謀一域；不謀萬世者，不足以謀一時。南航多年來在飛機維修安全管理工作中，特別注重自身安全管理的“不貳過”，立足于整個行業的安全管理態勢，探索建立機務系統安全風險防控創新體系，謀定南航長期安全管控發展，為民航高質量發展提供“南航智慧”。